D686 - Questionnaire (1)-A4-R
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D686 - Questionnaire (1)-A4-R
158 Avenue Léon Blum - 63000 Clermont-Ferrand Tél. : 04 73 28 62 52 - Fax : 04 73 28 68 59 - e.mail : [email protected] RCS Clermont-Ferrand A326 959 160 (85 A 330) - Code APE 6619B - SIRET 326 959 160 00036 Numéro ORIAS: 12068967 Monsieur Nom : Activité professionnelle .............................................................................................................. Né le : Prénom : .............................................................................................................. à: .................................................................................................. .......................................................................................................................... Nom : CDD ❒ ........................................................................................................................................................................................................................................ Date d’entrée : .............................................................................. Pendant : .................................................................................... .......................................................................................... Si moins de 2 ans d’ancienneté .............................................................................................................. Non de jeune fille : Née le : Profession : Tél. prof. : Madame CDI ❒ Monsieur Prénom : .................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................... à: .......................................................................................................................... Profession précédente : CDI ❒ Madame Profession : Tél. prof. : ............................................................ CDD ❒ ........................................................................................................................................................................................................................................ Date d’entrée : .......................................................................................... .............................................................................. Domicile Aucun versement de quelque nature que ce soit ne peut être exigé d’un particulier avant l’obtention d’un ou plusieurs prêts d’argent. IOB mandaté par GE Money Banque Membre agréé par le GNI Groupement National des Intermédiaires en opérations bancaires Adresse : ................................................................................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Code Postal : Tél. : ................................................................ Ville : ................................................................................................................................ Logement ❒ valeur actuelle du bien : .................................... Crédits immobiliers en cours Oui ❒ Non ❒ Mensualité Capital restant dû A jour .............................................................................................................................. Email : ................................................................................................ N❒ O❒ N❒ O❒ N❒ N❒ O❒ N❒ Marié ❒ O❒ N❒ Union libre ❒ O❒ N❒ O❒ N❒ O❒ N❒ O❒ N❒ ❒ Locataire ❒ Divorcé(e) ❒ ❒ Nbre d’enfants à charge : Ages : ............. ........................................................................... Retard d’impôt Découvert Trésorerie souhaitée Budget Revenus nets mensuels O❒ O❒ Veuf/Veuve ......................................... N❒ ❒ ❒ ................................................ O❒ Célibataire Logé par les parents A l’adresse depuis : Organismes Situation de famille Propriétaire Hébergé par : Crédits à reprendre Total Montant déclaré aux impôts Revenu Monsieur : .............................................................................................................................................................................................................. Revenu Madame : .................................................................................................................................................................................................................. Crédits à conserver Organismes Mensualité Capital restant dû A jour Allocations familiales : ..............................................................Alloc. logement ................................................................ Autres revenus :........................................................................................................................................................................................................................ Loyer (hors charges, hors Apl) : ........................................................................................................................................................ Loyer charges comprises (hors Apl) : .................................................................................................................................. Prêts immobiliers :.............................................................................................................................................................................................................. Au cours des 3 derniers mois avez-vous eu des rejets de prélèvements ? Sont-ils régularisés ? Êtes-vous fiché pour des crédits (FICP) ? Êtes-vous interdit bancaire ? Informations que vous jugez utiles de nous communiquer Banque Nom de la banque : ........................................................................................................................................................................................................ Ouvert le : ......................................................................Montant du découvert : .................................................................. Nom de la banque : ........................................................................................................................................................................................................ Ouvert le : ......................................................................Montant du découvert : .................................................................. O❒ N❒ ❒ ❒ ❒ ❒ non non non non oui oui oui oui Pension alimentaire versée :........................................................................................................................................................................ Autres charges : ........................................................................Nature à préciser : ................................................................ N❒ Total Nature à préciser : ............................................................................................................................................................................................................ Charges mensuelles O❒ Date et Signatures: ❒ ❒ ❒ ❒