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ENGAGEMENT
CONCOURS RING ACRO91
COUPE DES CLUBS IDF
28 février & 1 Mars 2015
ECHELON :
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Collez
CSAU
BREVET
RING I
RING II
RING III
votre étiquette
ICI
Nom et affixe du chien :
Race et Sexe :
Date de Naissance :
Identification (tatouage ou puce)
Numéro de Carnet de Travail :
Nom et prénom du Conducteur :
Nom et prénom du Propriétaire :
Adresse :
Code postal :
Ville :
:
Mail :
Club :
@
Régionale :
A JOINDRE A VOTRE ENGAGEMENT :
 3 étiquettes (dont une collée sur la feuille d’engagement, les 2 autres sur leur support).
 la photocopie du certificat antirabique à jour lisible (1ère page du passeport européen et copie de la
page d vaccin).
 pour les CSAU, une photocopie du certificat de naissance ou du pédigrée (LOF), de la carte
d’identification
 une enveloppe pré-adressée et pré-timbrée ou une adresse mail pour la confirmation de
l’inscription.
 Le règlement par chèque à l’ordre d’ACRO91.
 L’autorisation parentale pour les mineurs
Je déclare sincères et véritables les renseignements ci-dessus. J’exonère spécialement et entièrement le club organisateur de toute responsabilité
du fait d’accidents (blessures, morsures, vols, maladies et dommages divers) survenus à mon chien ou causés par lui ou à moi-même de mon propre
fait.
Signature du Président et cachet du club :
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Signature du Conducteur :