FICHE INSCRIPTION RELAIS à l`XTREM VENTOUX TRAIL OPEN

FICHE INSCRIPTION RELAIS à l’XTREM VENTOUX TRAIL OPEN GRATUIT
Cocher le choix du relais
RELAIS à 2
NOM : R1
Prénom :
RELAIS à 3
NOM : R2
Prénom :
Nom : R3
Prénom :
Email :
Un seul par équipe
Adresse :
Une seule par équipe
Nous soussignés
déclarons que nous nous inscrivons à
l’Xtrem Ventoux Trail open gratuit en toute connaissance de cause, nous sommes entièrement
responsable de notre pratique et de notre sécurité et en aucun cas nous pourrons nous retourner
contre Action Ventoux et ses dirigeants.
Date :
Les Signatures
 Je fournis obligatoirement un certificat médical en le joignant à cette inscription.
 Option repas arrivée Restaurant 15 €
Paiement des options par chèque à l’ordre d’Action Ventoux
Renvoyer OBLIGATOIREMENT le bulletin rempli, signé et avec le paiement des options choisies a :
Action Ventoux
521 la Venue de Mormoiron
MAZAN 84 380
FICHE INSCRIPTION RELAIS à L’XTREM VENTOUX TRAIL 11 JUIN 2016