Fiche d`inscription pour le programme des Requins / Sharks

Programme non compétitif / Non competitve program
Fiche d’inscription pour le programme des Requins / Sharks Registration Form :
Session de 10 semaines / 10 weeks session :
 1 fois par semaine / Once a week : $85 résidents / residents / $95 non-résidents / non residents
 Comptant / Cash
 2 fois par semaines / Twice a week : $140 résidents / residents / $150 non-résidents / non residents
 Chèque / Check # _________
Session :
Année / Year : 20__________
 Automne / Fall
 Hiver / Winter
 Printemps / Spring
Nom de la mère / Mother's name : ____________________________ Courriel / e-mail : ________________________________
Nom du père / Father's name : ____________________________ Courriel / e-mail : _________________________________
Téléphone ( maison ) / Telephone ( home ) : ____________________________________
Téléphone ( urgence ) / Telephone ( emergency ) : _______________________________
..............................................................................................................
Nom du nageur / Name of the swimmer : ___________________________________________
No. Assurance maladie / Medicare no. : __________________________
Date de naissance / Birth Date : 20______ /____ /____
Allergie(s) / Allergie(s) :  Non / No  Oui / Yes : ____________________________ ________________________________
Sexe / Sex :  F  M
Langue / Language :  Français  English  Autre / Other : _______________________
Adresse / Address : _________________________ Ville / City : ________________ Code Postal / Postal Code : _____________
Dernier niveau de cours de l’enfant inscrit / Last level of lesson of your child :
 1  2  3  4  Autre /Other
1er cours : Jour(s) et heure(s) des leçons de l’enfant / First cours : Day and hour of the lessons of your child :
 Mercredi / Wednesday
 17h00 de 18h00 / 5:00 p.m. to 6:00 p.m.
 18h00 de 19h00 / 6:00p.m. to 7:00p.m.
 Vendredi / Friday
 17h00 de 18h00 / 5:00 p.m. to 6:00 p.m.
 18h00 de 19h00 / 6:00p.m. to 7:00p.m.
 Dimanche / Sunday
 10h30 de 11h30 / 11:30 a.m. to 12:30 p.m.  11h30 de 12h30 / 11:30 a.m. to 12:30 p.m.
2e cours : Jour(s) et heure(s) des leçons de l’enfant / Second cours : Day and hour of the lessons of your child :
 Mercredi / Wednesday
 17h00 de 18h00 / 5:00 p.m. to 6:00 p.m.
 18h00 de 19h00 / 6:00p.m. to 7:00p.m.
 Vendredi / Friday
 17h00 de 18h00 / 5:00 p.m. to 6:00 p.m.
 18h00 de 19h00 / 6:00p.m. to 7:00p.m.
 Dimanche / Sunday
 10h30 de 11h30 / 11:30 a.m. to 12:30 p.m.  11h30 de 12h30 / 11:30 a.m. to 12:30 p.m.
Le programme : Le programme des Requins est un programme de natation divisé en 4 niveaux d’apprentissage destinés pour les enfants
de 5 à 12 ans. Les jeunes enfants doivent être capable de nager sans flotteur dorsal. / The Sharks Program is a swimming program
divided into 4 levels of learning intended for children of 5 to 12 years old. Young children must be able to swim without “Bubble”.
Sécurité dans les vestiaires : Les effets personnels dans les vestiaires et sur le bord de la piscine sont sous la responsabilité de chacun des
participants. Nous ne sommes pas responsables des vols ou pertes qui pourraient survenir. Veuillez s.v.p. cadenasser votre casier en tout temps. /
Security in the locker room : Personal belongings in the locker rooms and on pool deck are under the responsibility of each participant. ANLSL and
PCSC are not accountable for broken or stolen items. Please lock to your locker at all times.
Présence d’un parent ou accompagnateur : Les enfants de 8 ans et moins doivent avoir un parent présent à la piscine en tout temps. / Children ages
8 and under must have a parent present at the pool at all times.
Code de conduite : Tous les parents, nageurs et monitrices du programme des Requins devront utiliser un discours poli et respectueux dans ses
commentaires. Les Club de natation Dorval n'acceptera en aucun cas qu'une personne utilise un langage abusif et impoli. Le Club de natation Dorval
exige en tout temps une atmosphère paisible, amicale et courtois avant, pendant et après ses cours de natation. / Code of conduct : All parents,
swimmers and instructors of Sharks program must use a polite and respectful discourse in his comments. The Dorval Swim Club will not
accept under any circumstances a person uses abusive and rude language. The Dorval Swim Club requires all times a peaceful, friendly and
courteous language before, during and after his swimming lessons.
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Chèques non encaissables / Returned checks
Des frais de 20,00 $ seront imposés sur les chèques non encaissables. / There will be a fee of $20 for any returned checks.
Inscriptions tardives / Late registration
Des frais supplémentaires 15,00 $ seront ajoutés à toute inscription faite au-delà de la date limite d’inscription, soit à l’intérieur des 3 semaines avant
le début des cours. / Additional charge of $15.00 will be added to any entry beyond the deadline, within 3 weeks before the course starts.
Politique de remboursement / Refund policy
Seules les demandes écrites, adressées au Club de natation de Dorval, seront considérées ( remplir la fiche de remboursement sur le site du club ).
Des frais d’administration de 11.50$ seront retenus. Les parents recevront un crédit ou un remboursement, au porata, basé sur les cours complétés.
Les demandes de remboursement seront acceptées jusqu’au 3ieme cours de la session. Raisons médicales: La personne doit obligatoirement
remettre un billet médical attestant de la condition médicale. Pour tout remboursement, veuillez allouer une période de deux à trois semaines pour
l’émission d’un chèque. / Only written requests, addressed to the Dorval Swim Club, will be considered (complete the reimbursement form on the
club website ). Administration fees of $11.50 will be withheld. Parents will be provided a pro-rated credit or refund based on classes completed.
Requests for refunds will only be accepted until the 3rd class of the session. Medical Reasons: All persons are obliged to present a medical note
attesting to his/her medical condition. For all refunds, please allow two to three weeks for the issuing of a check.
Je soussigné(e), parent ou tuteur du candidat ci-dessus mentionné, en tant que membre du Club de Natation de Dorval, autorise la participation de
mon enfant à toutes les activités du club. J’assume toute responsabilité que supposent sa participation et ceci incluant le transport aller-retour à
toutes activités. Par la présente, je dégage de toute responsabilités à la Cité de Dorval, L’Île de Dorval, le Club de Natation de Dorval DSC, ses
officiels, entraîneurs ou tout autre employé ou bénévole. Je soussigné(e), parent ou tuteur du candidat mentionné ci-dessus, autorise les entraîneurs,
monitrices, sauveteurs à prodiguer les soins médicaux nécessaires en cas d’accident ou de maladie subite lors de la participation du dit candidat aux
activités du Club de Natation Dorval (DSC). / I, the undersigned parent or guardian of the above named candidate, as a member of the Dorval Swim
Club, do hereby give my approval for his/her participation in any and all Swim Club activities. I assume all risks and hazards incidental to such
activities including the transportation to and from these activities. I do hereby release of all responsibility the Borough of Dorval/L’Ile Dorval, DSC
Dorval Swimming Club, the officials, coaches or any other employee or volunteer. I, the undersigned, parent or guardian of the above named candidate,
do hereby authorize the coaches, instructor, lifeguards to seek the necessary medical attention in the case of an accident or sudden illness while
participating in Dorval Swim Club (DSC) activities.
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Nom du parent ou tuteur / Name of the parent or guardian
20_____ /_____ /_____
Date / Date