Réorganisation globale au CHU de Montpellier

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Guy VERGNES
Directeur général
MOTS-CLÉS
management
centres de responsabilité
comité stratégique
délégation de signature
délégation de gestion
Thierry COURBIS
Directeur des ressources
et de l’ingénierie,
CHU de Montpellier
Réorganisation globale
au CHU de Montpellier
Dès 1998, le CHU a été confronté
à des difficultés budgétaires le contraignant à
réduire sa production des soins de haut niveau
et à ralentir l’innovation. Restructurant
logiquement 1 le CHU et ses fonctions de soins
essentielles, la direction générale a conduit un
travail de gestion et réalisé des investissements
destinés à accroître la productivité des services,
notamment administratifs et logistiques.
Ces efforts réalisés, les possibilités d’action
étaient devenues très limitées et l’avenir
s’annonçait difficile. Refusant cette issue,
la direction générale a proposé aux principaux
décideurs médicaux de repenser totalement
l’organisation du CHU.
Cette réorganisation globale (reengineering,
au sens anglo-saxon du terme) devait toucher
toutes les fonctions de l’hôpital : services
de soins, directions, gestion, management…
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e projet ambitieux n’a pourtant pu
démarrer aussi vite que prévu.
Passer de l’idée aux concepts
susceptibles de formaliser un projet réalisable a été complexe. De nombreuses réticences, amenant à certains blocages,
ont ralenti les prises de décision. L’accréditation réussie du CHU était un préalable.
Il a entraîné un fort investissement humain,
tandis que le manque de ressources
budgétaires allouées par l’agence régionale
d’hospitalisation conduisait le directeur
général à demander un arbitrage ministériel. Celui-ci s’est traduit par une mission
d’audit de l’Inspection générale des affaires
sanitaires et sociales (IGASS), qui a donné
raison au CHU, mobilisant deux ans durant
toutes les énergies internes.
Début 2002, le CHU lançait son projet
global. Il répondait à plusieurs objectifs:
• une exigence de qualité au quotidien
impliquant une vigilance constante;
• une délégation de gestion très attendue
par le corps médical;
• un rééquilibrage des missions entre
directions avec l’émergence d’une fonction dédiée à l’offre de soins;
• une amélioration de la coordination des
actions et des projets;
• un éclairage préalable plus performant
des décisions stratégiques;
• une affirmation des missions qui font
la spécificité d’un CHU.
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Actualités
Contractualisation interne
CHU Montpellier : les projets de reengineering anticipent les grandes lignes
de la nouvelle gouvernance - schéma 1
Source : CHU de Montpellier
Basée sur les référentiels qualité de
l’Agence nationale d’accréditation et
d’évaluation en santé (ANAES), la réorganisation de la fonction de direction s’articule autour de quatre nouveaux départements qui fédèrent toutes les compétences de l’équipe de direction (voir
organigramme, schéma 2). Dans les deux
départements que sont le département de
l’offre de soins et de la clientèle (DOSC) et
le département des ressources et de l’ingénierie (DRI), le regroupement des directeurs et cadres impose une mise en cause
profonde des habitudes de travail (coordination, transversalité), une redéfinition
des domaines de compétence et un repositionnement hiérarchique qui sont autant
de challenges managériaux.
L’introduction d’un département dédié
à la qualité et gestion des risques
témoigne de la volonté du CHU de faire
1. Logiquement, au sens
du rapprochement sur
une même zone
géographique des services
et plateaux techniques
autour d’une discipline ou
d’une prise en charge.
2. Supply chain, terme
anglo-saxon très utilisé en
management. Il regroupe
l’ensemble des processus
qui contribuent dans l’entreprise aux relations client/
fournisseur internes ou
externes et à leur pilotage.
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Cultures
et cité
Cette réorganisation de la fonction de
direction a nécessité un plan d’accompagnement, qui est en cours. Les organigrammes de direction ont été complétés
de compétences de haut niveau. La relation fonctionnelle entre le département de
l’offre de soins et de la clientèle et le département des ressources et de l’ingénierie
dans un schéma de type supply chain
management 2 fait appel à plusieurs sousprojets particulièrement structurants. L’un
a pour objectif de mettre en place une
gestion transversale et coordonnée des
projets, l’autre de structurer le point
d’accès unique aux ressources du département des ressources et de l’ingénierie
par les services de soins du département
de l’offre de soins et de la clientèle. Plus
innovant encore, le projet de suivi et d’optimisation du processus de soins au travers
d’un « agenda du patient 3 » réformant
complètement le dialogue entre direction,
corps médical et soignant. Ces projets de
réorganisation s’intègrent parfaitement
dans la mise en place d’un progiciel de
gestion intégrée (PGI) qui devrait couvrir
International
Réorganiser la fonction
de direction…
ou commencer par changer
soi-même
de ces préoccupations un axe moteur de
son management.
Le regroupement de moyens au sein d’un
département identifié comme prenant en
charge la recherche, les relations avec les
universités, les relations internationales
illustre par ailleurs le souci de positionner
durablement le CHU au cœur de ces
missions.
La direction générale a également revu
sa façon de diriger le CHU en acceptant
de partager les prises de décision. D’une
part, les « réunions de direction »,
toujours trop espacées et trop générales,
ont été remplacées par une rencontre
opérationnelle hebdomadaire avec les
quatre directeurs de département. D’autre
part, un comité stratégique reposant sur
une entité fortement médicalisée est
placé au plus haut niveau de l’institution.
S’appuyant sur des techniques de management collaboratif et des données issues
de références et comparaisons hospitalières (benchmarking), ce comité stratégique décide des grandes orientations
médicales du CHU.
En librairie
Pour répondre à ces objectifs, le CHU
réforme en profondeur sa fonction de
direction. Il met en place un comité de
pilotage et un comité stratégique qui anticipent les grandes lignes de la nouvelle
gouvernance du plan Hôpital 2007 (voir
schéma 1).
Dossier
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Droit
et jurisprudence
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Sur le web
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Réflexions
hospitalières
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3. Ce concept de «chemin
clinique» ou «agenda
du patient» développé
au CHU s’inspire
d’une approche nordaméricaine, le modèle
clinical pathway.
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Une réelle délégation
aux centres de responsabilité
Le CHU a décidé de conduire son projet
de réorganisation globale en mettant en
place un comité de pilotage institutionnel.
Son rôle est de décider et faire réussir:
• la recomposition de l’organisation
médicale en centres de responsabilité (centres de responsabilité). Plus
de 80 services médicaux et médicotechniques du CHU sont regroupés
en 16 centres de responsabilité,
managés par un trinôme (médecin
coordinateur, attaché soignant, attaché gestionnaire) ;
• la délégation de gestion et de signature aux centres de responsabilité, qui
va le plus loin possible dans le cadre
de nos réglementations hospitalières.
Sur le premier point la démarche a
privilégié une organisation centrée sur
le patient garante d’une cohérence
des prises en charge et permettant au
CHU d’anticiper la mise en place d’un
mode de tarification fondé sur les
séjours. Somme toute logique, ce
projet complexe dans une grande
institution a pu réunir le vote unanime
de la commission médicale d’établissement.
Le second volet du projet est plus innovant. Dès le début, le directeur général (à ce jour le seul délégataire des
pouvoirs) a souhaité « aller le plus loin
possible » dans cette délégation de
gestion. Il ne s’agissait pas de se limiter à une restitution de données chiffrées éclairant la gestion des centres
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Actualités
Cultures
et cité
(c’est une première hospitalière française) tous les domaines de la gestion
d’un grand établissement en imposant
une organisation transversale calée sur
les meilleurs référentiels internationaux.
Ces travaux avaient un triple objectif :
• promouvoir un nouveau mode de
fonctionnement entre la direction et le
corps médical, la direction travaillant
à côté des médecins et soignants dans
l’offre de soins et les choix de prise en
charge, les médecins et soignants
s’associant d’avantage à la gestion,
y compris stratégique ;
• améliorer l’efficience et dégager des
moyens par une optimisation des
fonctionnements des directions afin
de renforcer les futurs centres de
responsabilité et donner corps au
reengineering global ;
• démontrer qu’avant de demander aux
services de soins et médico-techniques
de se réorganiser, la direction était
prête à faire les efforts qui s’imposaient
pour la réussite d’un tel projet.
International
Source : CHU de Montpellier
de responsabilité, mais bien de transférer des pans entiers de la gestion du
CHU, habituellement réalisée dans les
directions.
Un travail intéressant réalisé en parfaite
symbiose entre le corps médical, les
soignants, les experts métiers et les
directeurs a eu comme objectif de définir la « cible » de la délégation. Faisant
fi des réticences des uns et des
fantasmes des autres, une méthodologie robuste a pu mettre en évidence
cette cible réaliste.
Durant six mois, un groupe de travail a
listé d’une part les « envies » du corps
médical et des soignants de décider et
gérer en direct certains domaines,
d’autre part les « contraintes » souvent
réglementaires, parfois économiques,
qui interdisaient toute délégation. Les
deux listes ont été croisées. Leurs recoupements ont défini un périmètre
d’actions qu’il était possible de déléguer
et répondant aux attentes des futurs
centres de responsabilité. Cette liste
d’actions déléguées a ensuite été formalisée point par point en procédures
normatives qui structureront les futures
formations aux personnels des centres
de responsabilité. Elles constitueront
l’ossature du contrat de la délégation de
gestion. Pour nombre de ces actions,
une « signature » est totalement transférée de la direction vers le coordonnateur du centre de responsabilité.
Un système de pilotage (reporting) a été
élaboré de façon à donner dès le
1er janvier 2004 aux centres de responsabilité et à la direction les moyens de
leur gestion respective. Bâti autour
d’une infrastructure informatique décisionnelle de haut niveau, il intègre
également les aspects découlant de la
tarification à l’activité.
En librairie
Organigramme du CHU de Montpellier - schéma 2
Contractualisation interne
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A
nticipant les annonces du plan
Hôpital 2007, le CHU de
Montpellier a su trouver l’énergie nécessaire à cette réorganisation complète,
laquelle, si elle réussit pleinement,
devrait lui donner un avantage stratégique dans un contexte de pénurie et
de compétition renforcée.
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