Formation Médicale Continue
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Formation Médicale Continue
Universités Paris V, VI, XI et XII Année 2007-2008 Mémoire du Diplôme Inter Universitaire de Pédagogie Médicale Formation Médicale Continue Etat des lieux et Conséquences Pratiques Dr Grégoire JEANNIARD Dr Diane DESCAMPS Directeur de Mémoire : Monsieur le Pr GRIMALDI Table des Matières 1. Introduction 4 2. En France la formation médicale continue est obligatoire 4 2.1 Pourquoi ? 4 2.2. Par quels moyens ? 4 2.3 Selon quelles modalités ? 5 3. Etat des lieux de la formation médicale continue de 1998 2008 6 3.1 En 6 3.2 A l’échelle européenne 7 4. Industrie Pharmaceutique et la formation médicale continue 8 5. Influence de l’Industrie Pharmaceutique 9 6. Conclusion 10 7. Proposition 11 7.1 Méthodologie 11 7.2 Pré Projet 11 8. Références 14 2 Résumé La Formation Médicale Continue (FMC) est une obligation déontologique et légale pour les médecins français. Elle a pour objectif d'adapter les pratiques médicales aux données scientifiques validées et aux progrès technologiques et thérapeutiques afin de proposer aux patients les meilleurs soins aux meilleurs coûts et de maintenir la compétence et l’expertise professionnelle du corps médical. En France, divers débats ont été engagés à propos de son mode d’organisation et sur le contrôle de son financement. Les financements de la FMC sont limités et ciblés; De nombreuses associations et des structures dites de FMC ont mis en œuvre des méthodes et des programmes de formation avec le soutien financier de l'Industrie pharmaceutique. Cette dernière consacre de plus en plus une part importante de ses revenus à la formation des médecins, tant initiale que continue. Cependant, ces activités de formation ne font l'objet d'aucun contrôle qualité et plus globalement, la compétence des médecins après la fin de leur cursus universitaire n’est jamais réévaluée. Au cours des dernières années, les dispositions légales en rapport avec la FMC n’ont cessé et ne cessent encore d’évoluer. Le bénéfice en est certainement que le système imaginé s’optimise à chaque nouvelle proposition, mais l’inconvénient majeur qui en résulte est qu’il n’est concrètement toujours pas opérationnel. L’objet de ce travail est, après avoir dressé un état des lieux de l’avancée de la FMC en France et de l’influence de l’industrie pharmaceutique, de proposer aux médecins sollicités par l’industrie pour élaborer et animer un programme de formation, un outil pragmatique d’évaluation de leur niveau de maîtrise de l’opération par rapport à celui du financeur. 3 1. Introduction La Formation Médicale Continue (FMC) a pour objectif d'adapter les pratiques médicales aux données scientifiques validées et aux progrès technologiques et thérapeutiques afin de proposer aux patients les meilleurs soins aux meilleurs coûts et de maintenir la compétence et l’expertise professionnelle du corps médical1. En France, divers débats ont été engagés à propos de son mode d’organisation et sur le contrôle de son financement. Les financements de la FMC sont limités et ciblés; l'obtention des fonds nécessite des procédures administratives lourdes et décourageantes. Il en résulte que les bénéficiaires sont le plus souvent des initiés professionnels ou semi-professionnels de la FMC. De nombreuses associations et des structures dites de FMC ont mis en œuvre des méthodes et des programmes de formation avec le soutien financier de l'Industrie pharmaceutique. Cependant, ces activités de formation ne font l'objet d'aucun contrôle qualité et plus globalement, la compétence des médecins après la fin de leur cursus universitaire n’est jamais réévaluée1. Au cours des dernières années, les dispositions légales en rapport avec la FMC n’ont cessé et ne cessent d’évoluer en France. Les enjeux de la réglementation de la FMC sont devenus considérables. Le plus important d’entre eux reste celui de fournir au public une garantie de contrôle de qualité du praticien2. 2. En France la Formation Médicale Continue est obligatoire 2.1 Pourquoi ? La formation médicale initiale dure entre 9 et 13 ans selon la spécialisation. On estime qu’il faut 7 ans pour que 50% des connaissances scientifiques médicales et techniques acquises lors de la formation médicale initiale soient obsolètes. La FMC, menée en parallèle à l’exercice professionnel, s’avère donc indispensable, pour garantir la qualité de l’exercice médical3. L’obligation de FMC pour les médecins a été introduite et précisée dans divers textes de loi et notamment, l’Ordonnance du 24 avril 1996 (complétée par l’arrêté du 6 mai 1997 et confirmée dans la loi du 4 mars 2002) qui stipule que : « La FMC a pour objectif le perfectionnement des connaissances et l’amélioration de la qualité des soins et du mieux être des patients, notamment dans le domaine de la prévention, ainsi que l’amélioration de la prise en compte des priorités de santé publique. Elle est devenue une obligation légale pour les médecins… »4 À partir de 2004, une obligation nouvelle et complémentaire concernant l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) apparaît (2) précisant que « l’EPP, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la formation médicale continue ». Elle devait être effective le 1er juillet 20055. 2.2. Par quels moyens ? La FMC doit se donner les moyens3 : - d’assurer le perfectionnement des connaissances c'est-à-dire la transformation et l’acquisition de nouvelles connaissances - de permettre l’évaluation de l’impact de ces acquisitions sur la pratique médicale. Or, comme le souligne, J.M. Chabot (3) :« …l’évolution la plus importante de ces dernières années est ailleurs ; elle concerne le glissement progressif, lancé par les pays anglo-américains, du concept de Continuing Medical Education (CME) vers celui 4 de Continuing Medical Development (CMD). Au-delà des mots, la finalité se déplace donc de la pédagogie et de l’actualisation des connaissances vers l’exercice professionnel et tout ce qui permet de l’améliorer. Cela inclut (entre autres) une perception supérieure des attentes/besoins des patients ou encore une meilleure connaissance du système de soins, de l’environnement professionnel et de ses ressources»6. 2.3 Selon quelles modalités? La procédure de validation de l’obligation de FMC est résumée dans le schéma ci-après3 : Le tableau ci-dessous, présente les différentes modalités possibles pour acquérir des crédits de formation. A chaque action de FMC suivie par le médecin, correspond une attribution de points. Il est noté que la part attribuée à une FMC présentielle est importante (100-150/250 points dont 100 points d’EPP). La FMC présentielle s’inscrit dans divers cas de figure (symposium lors de congrès internationaux et nationaux, réunions sous l’égide de sociétés savantes). 5 3. État des lieux de la FMC de 1998 à 2008 3.1 En France Du point de vue législatif et réglementaire, on l’a vu précédemment, le décret qui a suivi l’ordonnance d’avril 1996, a institué l’obligation de la FMC des médecins libéraux. Avec un délai de quelques mois, la FMC des médecins hospitaliers est également devenue obligatoire en 1997. En Avril 2000, JM Chabot fait le constat suivant : « En fait, après que des propositions eurent été faites tout au long de l’année 1997 par les instances professionnelles (Conseil National pour la Formation Médicale Continue CNFMC) prévues par les textes de 96, aucune décision des tutelles ministérielles n’est venue et le dispositif de FMC n’a pas été mis en route. « Il est vrai que la complexité de l’organisation à mettre en route (identification de l’ensemble des actions de FMC et vérification de leur qualité, suivi du «carnet de FMC » de chaque praticien, gestion des éventuelles insuffisances) et l’absence d’un financement suffisant et transparent encourageaient à l’absence de décision ; d’autant qu’il n’était pas certain que les médecins accueillent cette nouvelle contrainte de FMC avec enthousiasme. « Ainsi donc, l’obligation de FMC mise en œuvre depuis le 1er janvier de 1997 est toujours valide.… »6 En juilllet 2000, le même auteur publie un nouvel état des lieux concernant le projet de loi Santé qui circule depuis quelques semaines où il précise les faits suivants7 : - trois conseils nationaux (libéraux, salariés, hospitaliers) sont crées ; ils respectent le quadripartisme et comportent de plus des personnalités qualifiées. - un comité de coordination des trois conseils est également mis en place. - ces conseils fixent les orientations de FMC, agréent les organismes formateurs (par programme) et évaluateurs (après avis de l’ANAES) et évaluent la FMC. 6 - il revient aux conseils régionaux d’adapter localement la politique de FMC et de valider les efforts de formation des médecins tous les 5 ans. - un fond national constitué de dotations publiques est mis en place. - les médecins sont soumis à l’obligation de FMC et qu’ils peuvent y satisfaire soit en participant à des programmes/activités de formation soit en choisissant une procédure d’évaluation adaptée à la spécialité. Le non-respect de cette obligation est « de nature à entraîner des sanctions disciplinaires ». Plus récemment, en 2008, on peut lire sur le site du CNFMC, ce communiqué des Conseils8 : « Les trois Conseils nationaux de la formation médicale continue, les libéraux, les salariés et les hospitaliers, réunis solennellement le 2 avril 2008 en séance plénière, contestent le report de la date de début de la première période quinquennale d’obligation de formation médicale continue. Les trois CNFMC considèrent que le dispositif actuel est opérationnel et que rien n’interdit de proclamer immédiatement la date de début de l’obligation légale ». Dans un autre communiqué le CN FMC évoque les orientations que prendrait la nouvelle loi9 : « Le gouvernement souhaite modifier le dispositif en supprimant les CRFMC. Pour ce faire, une nouvelle loi serait nécessaire. « La ministre chargée de la santé a décidé en début d’année de remodeler le dispositif réglementaire de FMC et d’EPP dans le cadre de la prochaine loi « Patients, santé et territoires » qui sera présentée au Parlement à la session d’automne 2008. De ce fait, la nouvelle phase du dispositif FMC/EPP doit s’orienter vers : - une redéfinition des missions et des champs d’intervention des CNFMC, de la Haute Autorité de Santé (HAS) - le recensement et l’élargissement des fonds publics, leurs modalités d’affectation, ainsi que les conditions d’utilisation des fonds privés ; - la simplification pour les médecins du circuit de validation 3.2 À l’échelle européenne La quasi-totalité des pays européens ont mis en œuvre au cours des vingt dernières années des dispositifs de FMC dont la responsabilité est confiée aux professions médicales, et qui permettent aux praticiens d’accumuler des crédits horaires souvent dans le cadre de plans pluriannuels10. Les formes de FMC sont largement diversifiées mais répondent de plus en plus à une série de critères de qualité qui, à peu de choses près, sont les mêmes d’un pays à l’autre. Dans le respect de l’organisation des systèmes de santé propres à chaque pays et du statut professionnel des médecins, diverses mesures ¯ incitatives ou coercitives ont été envisagées afin de motiver les médecins (de la liste publiée des anglais à la sanction financière des norvégiens)10. Au plan Européen, aucune disposition ni réglementation spécifique pour la communauté Européenne n’ont été jusqu’à ce jour proposées. L’Union Européenne des Médecins Spécialistes (UEMS) est une association fondée en 1958. Elle comporte une section dédiée à la FMC, l’European Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACCME)10. Cet organisme qui n’a pas de reconnaissance directe au niveau des instances communautaires trouve sa valeur dans l’ancienneté de son association – créée à l’aube de la fondation de l’Union Européenne – mais aussi dans son unicité. L’EACCME a passé de nombreux accords 7 avec plusieurs organismes officiels de pays Européens dont, selon un document fourni sur leur site en date du 26 avril 2004, le Conseil National de l’Ordre Français. Des règles détaillées, consensuelles entre les différents organismes nationaux, sont proposées pour favoriser l’équivalence entre pays des prestations de FMC donnant lieu à crédits. Un même type d’accord a été passé entre l’UEMS et l’American Medical Association (AMA)10. C’est bien évidemment dans le cadre des congrès internationaux que ces équivalences semblent aujourd’hui le plus nécessaires et peuvent s’appliquer10. 4. L’industrie pharmaceutique et la FMC Comme le souligne, Marcia Angel dans son ouvrage « la vérité sur les compagnies pharmaceutique »11, une part importante du budget de l’industrie pharmaceutique est consacrée à l’éducation des médecins et du public. De plus, une grande partie de la FMC est dispensée lors des congrès des associations professionnelles partiellement financées par des compagnies pharmaceutiques11. Le Pr Philippe Even rappelle dans cet ouvrage que, depuis 30 ans, malgré plusieurs lois jamais appliquées, la France n’a réussi ni à exiger une recertification des médecins, ni à mettre sur pieds une formation médicale continue, indépendante et obligatoire, et qu’elle a laissé entièrement la formation continue des médecins à l’industrie11. Dans les pays industrialisés, les firmes pharmaceutiques subventionnent plus de la moitié de la formation médicale continue, le schéma ci-dessous montre que la situation dans notre pays 12,13: DEPENSES PROMOTIONELLES EN FRANCE ANNEE CHIFFRE D’AFFAIRES (M) DEPENSES PROMOTIONNELLES 1999 16 045 2000 17 263 2003 21 320 2004 22 760 2005 23 838 1 957 2 2209 2 622 2 777 2 908 % du CHIFFRE d’AFFAIRES 12,1 12,2 12,2 12,2 12,2 Source LEEM (citée dans la référence 14) L’IGAS, dans son rapport de 2006 (7), évalue les dépenses en FMC de l’industrie entre 300 et 600 millions d’euros (soit de 10% à 20% du Chiffre d’Affaires) pour 117 millions de fonds publics14. Les dépenses promotionnelles représentent 14: - les dépenses d’information médicale : visite médicale (salaires, frais divers…), congrès, échantillons, réunions de médecins, réunions hospitaliers, sites internet, mailing d’information, conférence de presse… - les dépenses publicitaires : presse médicale, publipostage, PLV, achat d’espace TV… La taxe de publicité pharmaceutique est calculée sur les charges de rémunération des visiteurs médicaux, leur frais de transport, de repas et d’hébergement ainsi que sur les dépenses de publicité pour des médicaments hors celles dans la presse médicale14. 8 La frontière entre information et publicité est parfois assez floue. La visite médicale est par exemple classée dans la rubrique “information” mais mise au registre de la “publicité”14. La répartition des dépenses promotionnelles en France s’opère comme suit : Répartition des dépenses promotionnelle En % des dépenses promotionnelles Information 86,6 médicale Visite médicale 75,8 Congrès 8,6 Echantillons 2,2 Publicité Presse Autres 13,4 5,7 7,7 100 Cette répartition est assez proche de celle observée dans d’autres pays occidentaux. Si la visite médicale représente encore en France un investissement important, on observe une tendance à la remise en cause de sa suprématie14. Ces changements répondent certes, aux évolutions des règles du jeu en matière de contrôle de la communication des firmes sur leurs médicaments mais aussi au constat que dans certains domaines thérapeutiques la promotion quantitative est arrivée à saturation14. La France est en effet le pays d’Europe où le taux de visiteurs médicaux par médecins est le plus élevé. Les tendances évolutives observées dans la répartition des investissements sont les suivantes14 : - réduction de la place de la visite médicale ; - diminution de la distribution gratuite d’échantillons (désormais interdite) ; - développement des relations publiques et des congrès ; - recherche croissante par les laboratoires du soutien d’experts hospitalouniversitaires et leaders d’opinion ; - augmentation des actions auprès des patients pour agir indirectement sur les prescripteurs (site internet, presse, associations de patients, programmes patients…). On constate donc que l’investissement se déplace vers le concept anglo-saxon de “medical education ” à la fois pour les raisons évoquées précédemment mais aussi peut être parce que cet investissement est difficilement mesurable. 5. Influence de l’Industrie Pharmaceutique Un des points central de la FMC est celui de son financement et de la participation ou non de l’industrie pharmaceutique à ce financement. Cette question est soulevée dans de nombreux pays occidentaux en particulier aux USA12,13. Une série d’articles publiés tant dans la presse médicale que grand public anglo saxonne, révèle l’implication croissante de l’industrie dans la FMC et l’incapacité de garantir une certaine indépendance vis-à-vis de celle-ci12,13. Le cadre législatif et réglementaire national et européen donne des limites et définit, qualitativement et quantitativement, le champ des relations entre entreprises du médicament et 9 prescripteurs. Au-delà de ce cadre, que complètent diverses chartes ou conventions spécifiques, les firmes pharmaceutiques se sont pour la plupart dotées de règles internes contraignantes15. Largement internationale, l’industrie du médicament se doit en effet d’édicter de telles règles internes dites de “corporate governance ”, applicables dans l’ensemble des filiales, et reflétant la politique de l’entreprise en matière de déontologie et de conduite responsable15. L’ANAES a réalisée en 2000 des études visant à évaluer les effets sur les pratiques des actions entreprises afin de favoriser de meilleures pratiques médicales. Les dispositifs fondés sur des audits avec retour d’information ainsi que la FMC interactive (par exemple groupe de pairs) ont une efficacité démontrée mais un effet limité. En revanche, les visites (démarches d’information/formation) sur le lieu de travail et les dispositifs de rappel sont efficaces et ont un effet important. L’impact des interventions est limité dans le temps et il est nécessaire d’associer plusieurs types d’actions pour en augmenter l’efficacité. L’efficacité de la formation a pu être estimée en comparant des groupes de patients traités par des médecins ayant ou non suivi une FMC. Seuls 5% à 10% de plus ont reçu des soins en conformité avec les recommandations par rapport aux patients pris en charge par des médecins non formés. L’absence de comparaison directe entre les différents modes d’action, ne permet pas de déterminer le mode de formation optimale permettant d’améliorer la pratique que lorsqu’un effet est observable il reste modeste et limité dans le temps16. La visite médicale peut servir de base de réflexion, de modélisation, pour toutes les autres formes d’actions d’information/publicité entreprises par les laboratoires. Comme l’indique l’IGAS, son influence peut se manifester par une expansion globale des prescriptions, une inflexion des stratégies thérapeutiques. Toutefois le plus souvent: la promotion favorise une expansion globale de la prescription mais est aussi un outil de la concurrence entre les entreprises14. 6. Conclusion Malgré son caractère obligatoire – inscrit dans les textes de loi depuis plus de ans –, malgré l’évolution du concept même de FMC – avec l’apparition de l’EPP –, malgré le fait que la recertification – inenvisageable il y a peu –, commence à être évoquée, la FMC n’est toujours pas mis en place dans notre pays. Quoi qu’il en soit, la course aux crédits de FMC est déjà engagée. Ce besoin n’a pas échappé à l’industrie qui subventionne largement les programmes de FMC. Des médecins experts sont sollicités soit directement par le laboratoire soit par des sociétés intermédiaires pour concevoir et légitimer par leur présence et leur intervention ces opérations de formation. Dans l’attente d’un système le plus parfait possible, ne peuton souhaiter que l’énergie dépensée dans ces programmes de formation (subventions, expertise et savoir-faire des formateurs, présence des médecins participants…) serve in fine, à infléchir la pratique dans le bon sens ? 10 7. Proposition Cette proposition s’adresse aux médecins hospitaliers sollicités par un industriel du médicament ou une société intermédiaire pour participer à une opération de FMC destinée à des confrères spécialistes ou généralistes. En effet, par manque de temps ou d’expérience, certains médecins ayant collaboré à de tels programmes – et bien qu’ayant pu délivrer à leurs confrères des messages qu’ils jugent importants –, s’interrogent à posteriori sur l’efficacité du programme pédagogique, ou encore ressentent une présence laboratoire ou produit plus forte qu’ils ne l’auraient souhaitée a priori leur donnant ainsi le sentiment d’avoir pu “cautionner” un produit. Il peut y avoir un certain nombre de raisons à cela dont certaines sont contrôlables voire évitables. Nous proposons l’élaboration d’une liste de points à vérifier concernant le fond et la forme de l’opération de FMC pour laquelle ils sont sollicités. Les trois temps avant, pendant et après l’opération seront explorés. L’objet de cet auto-questionnaire est d’évaluer simplement et rapidement le degré de maîtrise de l’intervenant sur l’opération. 7.1 Méthodologie À partir d’un pré projet un groupe d’experts en pédagogie élaborera un projet qui sera soumis à l’appréciation de médecins hospitaliers contactés par courriel. Le projet de questionnaire leur sera adressé par cette voie et ceux qui le souhaiteront pourront y répondre par retour de courriel. Le questionnaire sera ensuite finalisé et validé à partir des appréciations des médecins. Dans un second temps le questionnaire validé sera adressé aux médecins hospitaliers et disponibles en lignes sur le net. En fonction du succès de cet outil, des améliorations pourront être réalisées au cours du temps. 7.2 Pré Projet Le questionnaire développé ci dessous comporte différents points à vérifier lors de la phase d’élaboration, du déroulé et du suivi de la formation. 11 POINTS A VERIFIER CONTENU PRESENTATION PHASE D’ ELABORATION DE LA FORMATION THEME Avez-vous déterminé le thème de la formation ? Allez-vous rédiger vous-même vos diapositives de présentation ? Avez-vous déterminé le thème de votre Allez-vous vous-même mettre en forme intervention ? votre présentation ? Aurez vous accès au texte des autres Si le sponsor se charge de la mise en intervenants ? forme avez-vous connaissance de Le sponsor a-t-il un médicament concerné par l’existence : - du rappel du nom du sponsor sur les le thème de la formation ? diapositives -de la présence d’un logo signifiant le laboratoire ou le produit -d’une mise en page « chartée » (disposition et couleurs identiques à celles des documents produits par le sponsor). OBJECTIFS Les besoins des participants à former ont-ils été définis ? Des objectifs pédagogiques ont-ils été fixés ? Le contenu de votre intervention répond il a-t-il a ces objectifs Existe-t-il des recommandations professionnelles ? PLACE DES TRAITEMENTS La place du produit du sponsor a-t-elle été clairement précisée par rapport à ces recommandations ? Le niveau de SMR et d’ASMR du produit du sponsor et de ses principales alternatives ontils été rappelés ? Si elles existent, avez-vous parlé des alternatives ou compléments aux médicaments dans la prise en charge des patients ? 12 DEROULE DE LA FORMATION Une communication du laboratoire est elle Des documents informatifs/ prévue au cours de la formation (autre que les publicitaires seront-ils distribués aux traditionnels mots de bienvenue) ? participants (sacoche, stand…) ? Une évaluation a-t-elle été prévue : - pour chaque session ? - pour la formation ? SUIVI DE LA FORMATION Un suivi de formation est-il envisagé par le Quelles modalités pratiques sont sponsor ? envisagées pour ce suivi de formation ? Participerez-vous à l’élaboration de son contenu ? • nouvelles réunions Servira-t-il à : • envois de documents par poste • rappeler les objectifs de la FMC ? • courriels • faire une évaluation à distance de la • Evaluation par téléphone FMC ? (« phoning ») • délivrer un message publicitaire en • visite médicale exploitant le fichier des présents ? Après vérification de ces différents points, avez-vous toujours envie de collaborer à cette action de FMC ? 13 8. Références 1- Colin R. La formation médicale continue en France : le bout du tunnel ? Ped Med 2002 ; 69 2- IGAS. Mission relative à l’organisation juridique, administrative et financière de la formation continue des professions médicales et paramédicales. Rapport N° 2006 002 ; Janvier 2006. 3- CN FMCH. L’obligation de formation médicale continue. Historique, état des lieux et perspectives. Juin 2005. (www.cnfmc.fr) 4- Code de la santé publique. Article L 4133-1. Version consolidée au 27 septembre 2008. (www.legifrance.gouv.fr) 5- Code de la santé publique. Article L 4133-1-1. Version consolidée au 27 septembre 2008. (www.legifrance.gouv.fr) 6-Chabot JM FMC : Tour d’horizon, Avril 2000. (www.necker.fr) 7-Chabot JM FMC : Tour d’horizon, Juillet 2000 ; (www.necker.fr) 8- CN FMC. Communiqué des conseils. 29 04 2008 ; (www.cnfmc.fr) 9- CN FMC. Communiqué. 2008 ; (www.blogfmc.fr) 10- Baylé FJ . Place de la FMC dans les congrès internationaux. Mémoire pour le DIU de pédagogie médicale. 2006. 11-Angel M. La vérité sur les compagnies pharmaceutiques. Traduction française Philippe Even. Ed. du mieux être. 2006. 12- Pisacane A. Repenser la formation médicale continue. BMJ, 2008 ; 337 : a973 13- Relman A. Industry support of medical education. JAMA. 2008 ; 300 (9) : 1071-3 14-Rapport IGAS. L’information des médecins généralistes sur le médicament. sept 2007 15- LEEM : le CEMIP, la charte de la visite médicale, le code de déontologie de la FMC.(www.leem.org) 16-ANAES. Efficacité des méthodes de mise en œuvre des recommandations de pratiques médicales. Janvier 2000 14