F M - Desjardins Bank

Bank
DEMANDE D’OUVERTURE DE COMPTE / CONSUMERS ACCOUNT APPLICATION
(PARTICULIER / PERSONAL)
Type de compte / Type of account
 Individuel / Single-Party
 Conjoint / Multiple-Party
Nature du compte / Purpose of the account
 Saisonnier / Snowbird Account
 Séjour prolongé (6 mois et plus) /
Extended stay (6 months and over)
 Autre / Other :
Télécopieur / Fax
Hallandale : (954) 457-7927
Pompano : (954) 785-2115
Lauderhill : (954) 578-7325
Succursale désignée / Designated branch
 Hallandale
 Pompano
 Lauderhill
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR / APPLICANT IDENTIFICATION
Nom / Last name
Initiales / Initials
Prénom / First name
Nom de famille de la mère à la naissance / Mother’s maiden name
Nationalité / Citizenship (Canada, USA, Autre / Other)
No d’assurance sociale ou US SSN / Social insurance number or US SSN
Lieu de naissance / Birth place (Ville / City)
Pays / Country
Sexe / Gender
F M
Adresse permanente / Permanent address (No/No., Rue / Street, App. / Apt., Ville / City)
Province, Pays / Country, Code postal / Zip code
Cellulaire / Cellular phone(Ind. rég. / Area code)
Téléphone / Phone (Ind. rég. / Area code)
Adresse courriel / E-mail address
S’il y a lieu / Optional
Adresse saisonnière aux États-Unis / Seasonal address in the USA (No / No., Rue / Street, App. / Apt., Ville / City)
État / State, Pays / Country, Code postal / Zip code
Cellulaire / Cellular phone(Ind. rég. / Area code)
Téléphone / Phone (Ind. rég. / Area code)
Adresse postale (préciser les dates) / Mailing address (specify dates)
Expédier le courrier à l’adresse saisonnière / Seasonal mailing address
De / From
À / To
Occupation et employeur / Occupation and employer
Nom de l’employeur actuel ou au moment de la retraite/ Actual or last (if retired) employer
Téléphone au travail / Work phone number
(Ind. rég. / Area code)
Adresse de l’employeur / Employer’s address (No/No., Rue / Street, Bureau / Suite, Ville / City)
Province, Pays / Country, Code postal / Zip code
Profession actuelle ou au moment de la retraite / Actual or last (if retired) occupation
IMPORTANT:
JOINDRE des copies CLAIRES de deux pièces d’identité VALIDES avec photo /
ATTACH CLEAR copies of two VALID identification cards with pictures
(Pièces acceptables : Passeport, permis de conduire et carte d’assurance-maladie avec photo /
Acceptable IDs : Passport, driver’s license and health care card with pictures)
CF-00100-000
2011-12
Bank
Télécopieur / Fax
Hallandale : (954) 457-7927
Pompano : (954) 785-2115
Lauderhill : (954) 578-7325
DEMANDE D’OUVERTURE DE COMPTE / CONSUMERS ACCOUNT APPLICATION
(PARTICULIER / PERSONAL)
Services complémentaires / Complementary services
Services bancaires en ligne / Online banking
 Oui / Yes
 Non / No
Commande de chèques / Checks order
 Oui / Yes
Quantité / Quantity :  50
 200
Adresse sur les chèques / Address on checks :
 Canada  Floride / Florida  Aucune / None
 Non / No
Des frais peuvent s’appliquer / Fees may apply
Des frais peuvent s’appliquer / Fees may apply
Poster mes documents d’ouverture de compte / Mail my account opening documents
 Au Canada / To my address in Canada  En Floride / To my address in Florida
En cas d’urgence (personne à contacter) / Emergency contact
Nom et prénom / Last name and First name
Lien / Relationship
Téléphone / Phone (Ind. rég. / Area code)
Montant requis / Amount required
Dépôt initial (par chèque, mandat ou traite seulement) / Initial deposit (via cheque, money order or draft only)
Montant minimum requis de 50 $ US / Minimum amount required $50 US
Réservé au conseiller de la caisse / Reserved for use by the Caisse’s advisor
Transit - Institution
Nom de la caisse Desjardins / Desjardins Caisse name
Folio du membre / Member’s folio
Nom du conseiller attitré / Name of assigned advisor
Membre depuis / Member since
Téléphone / Phone (Ind. rég. / Area code)
Poste / Ext.
J’ai vérifié l’identité des signataires au compte ainsi que la validité des
deux pièces d’identité avec photo / I verified the identity of the account
signatories as well as the validity of the 2 IDs with pictures.
Signataire autorisé à la caisse / Caisse’s authorized signatory
CF-00100-000
2011-12
Bank
Numéro de compte / Account number
CARTE DE SIGNATURE / SIGNATURE CARD
La banque est autorisée à reconnaître chacune des signatures figurant ci-dessous
à l’égard des transactions de débit, de paiement de fonds ou de toute autre transaction
réalisée par toute entreprise reliée à tout compte pour lesquels les personnes qui
ont apposé leur signature ci-dessous sont signataires. Le présent compte, ainsi que
tous les autres comptes dont les personnes qui ont apposé leur signature ci-dessous
sont des signataires autorisés, sont régis par les modalités et conditions énoncées
aux documents «Understanding Your Deposit Account», «ATM Card Agreement»
et «Online Banking Agreement» qui sont présentement en vigueur, ou telles que
modifiées de temps à autre, dont chacune des personnes qui ont apposé leur
signature ci-dessous reconnaît avoir reçu un exemplaire. La banque détient une
sûreté et un droit de compensation sur chaque compte dont l’une ou l’autre des
personnes qui ont apposé leur signature ci-dessous sont des signataires autorisés,
à l’égard de toute somme due à la banque par le déposant ou le titulaire du compte,
que ce soit directement ou indirectement, à titre de créancier principal ou de second
rang, et qui peut être exigible ou déclarée comme telle. La banque est également
autorisée à procéder à toutes les demandes de renseignements jugées nécessaires
afin de vérifier l’exactitude de l’information et déterminer ma (notre) solvabilité ainsi
qu’échanger de l’information avec d’autres entités du Mouvement Desjardins à des
fins de vérification et d’administration du compte.
The Bank is authorized to recognize each of the signatures written below in the
debit, payment of funds or other transaction of any business related to any
account upon which the signers below appear as a signatory. This and all other
accounts upon which the signers below are authorized signatories is/are governed
by and subject to the terms of the Bank’s "Understanding Your Deposit Account",
"ATM Card Agreement" and "Online Banking Agreement" now in effect, or as
hereafter amended, a copy of which each of the signers below acknowledges to
have received. The Bank is granted a security interest in and right of set off against
each account upon which any of the signers below are authorized signatories,
with regard to any indebtedness to the Bank of the depositor or accountholder,
whether direct or indirect, primary or secondary, which may be due or declared
due. The Bank is also authorized to make all inquiries deemed necessary to verify
the accuracy of the information, determine my/our credit worthiness and exchange
information with other Desjardins Group entities for account verification and
administration purposes.
Nom de la (des) personne(s) autorisée(s) à signer /
Name of person(s) authorized to sign
Signature
Date de naissance
Date of birth
demande l’émission d’une carte de guichet /
 Je
I hereby apply for an ATM card
(MM / JJ / AAAA) /
(MM / DD / YYYY)
demande l’émission d’une carte de guichet /
 Je
I hereby apply for an ATM card
(MM / JJ / AAAA) /
(MM / DD / YYYY)
demande l’émission d’une carte de guichet /
 Je
I hereby apply for an ATM card
(MM / JJ / AAAA) /
(MM / DD / YYYY)
Propriété du compte et droit au décès / Ownership of account and right at death
 Compte individuel / Simple Party Account
 Sans bénéficiaire désigné / Without pay-on-death designation
 Avec bénéficiaire désigné (veuillez préciser ci-dessous) / With pay-on-death designation (please specify below)
Bénéficiaire(s) désigné(s) / Designated beneficiary(ies)
Ou / Or
 Compte conjoint / Multiple-Party Account
 Avec droit de survie* / With right of survivorship*
 Avec droit de survie* et bénéficiaire désigné** / With right of survivorship* and pay-on-death designation**
 Sans droit de survie / Without right of survivorship
*Au décès, la propriété du compte revient au(x) codétenteur(s) du compte / Upon death, ownership of the account devolves on the joint accountholder(s)
** Autre que le(s) codétenteur(s) / Other than the joint accountholder(s)
Bénéficiaire(s) désigné(s) / Designated beneficiary(ies)
BANK USE ONLY
Type of account
 New client
 Checking  Savings  Money market  Certificate of deposit 
 Existing client  ATM cards :
CF-00100-000
2011-12