FICHE DE RENSEIGNEMENTS PW50-zfm150 - Ecole ZF
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FICHE DE RENSEIGNEMENTS PW50/ZFM150 - SAISON 2016 Joindre obligatoirement une photo d’identité PILOTE Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Ville : Tel. portable : Adresse e-mail : N° de licence : Moto Club : Date de roulage et lieu : Catégorie : découverte TAILLE D’EQUIPEMENT Casque (tour de tête en cm) Bottes (pointure chaussure) Gants Combinaison (taille en cm) Je soussigné(e)………………………………………………, déclare par la présente m’engager pour roulage PW50/ ZFM150 * organisé par ZF GRAND PRIX en partenariat avec DUBOIS MOTOS NÎMES, YAMAHA RACING, SHARK, FURYGAN, MOTUL, BIHR, SC PROJECT, CL BRAKES, S2CONCEPT, POLE MECANIQUE ALES, BRIDGESTONE, KARTIX PARK BRISSAC-GANGES pour un montant de 50€ à la journée. Date : Signature : *Barrer la mention inutile A retourner à Andrea Fellon par mail uniquement : [email protected]