la Vélo-École de Paris inscription ENFANT 2016

la Vélo-École de Paris
inscription ENFANT 2016
Enfant :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
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Parents/tuteurs :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Tél :
Mobile :
E-mail (en majuscule) :
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APPRENTISSAGE : jeudi 20 et vendredi 21 octobre – tarif : 65,00€
de 10h00 à 12h00 et de 14h00 à 16h00
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APPRENTISSAGE : du lundi 24 au vendredi 28 octobre – tarif : 80,00 €
de 10h00 à 12h00
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PERFECTIONNEMENT : du lundi 24 au vendredi 28 octobre – tarif : 80,00 €
de 14h00 à 16h00
Lieu : 38 bis quai de la Marne – Paris 19ème – métro Ourcq (ligne 5)
L’enfant doit se présenter 15 minutes avant le début du cours
Matériel prêté : vélo et casque
Adhésion à l’association : 15 euros + Tarif
Recommandations des parents
Allergie à un médicament :............................ à un aliment : ….............................. autre ……………………………………
Personne à prévenir en cas d'urgence :
Nom/Prénom : ….................................................................................................
Tél : …..................................
Si aucun représentant légal n'a pu être joint, j'autorise les personnes responsables et/ou les services médicaux à
procéder à toute intervention nécessaire.
Date :…………………………………………. Signature
réglé le ……/……./ 2016
 Espèces
 CB
 Banque : ………………. chèque n°…………………………..
NB : Aucune annulation en cours de stage ne sera remboursée.
AICV - 38 bis quai de la Marne 75019 PARIS - 01 43 43 40 74 – [email protected] –aicv.net