La prévention des péri-implantites

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La prévention
des péri-implantites
Michael Betito, Daniel Hattab, Jean-Louis Giovannoli
L’hebdo de la médecine bucco-dentaire
n°
42
Vol. 98 - 7 décembre 2016
Prévention des péri-implantites
La prévention
des péri-implantites
Michael Betito, Daniel Hattab, Jean-Louis Giovannoli
L’avènement de l’ostéointégration
et la multiplicité des formations proposées
sur le sujet depuis 20 ans, ont abouti
à une vulgarisation effective
de l’implantologie. Après avoir été
la chasse gardée d’un petit nombre
de praticiens spécialisés, la mise en place
d’implants est devenue une méthode
de traitement routinière pour un nombre
toujours plus important de praticiens,
séduits par les 90 %, ou même plus,
de taux de succès revendiqués
par les fabricants.
D
epuis peu, l’analyse des résultats à long terme,
montre qu’une perte osseuse progressant en
direction apicale autour des implants en fonction est malheureusement fréquente et que la prévalence
de ce qu’on appelle aujourd’hui les péri-implantites est
très élevée.
Rappel sur les péri-implantites
Les péri-implantites sont des maladies inflammatoires
d’origine infectieuse qui se manifestent cliniquement
par une inflammation des tissus mous, avec un saignement au sondage et/ou parfois une suppuration, ainsi
qu’une perte d’attache et une profondeur de poche au
sondage supérieure à 5 mm. Radiographiquement, cet
état se manifeste par l’existence d’une perte osseuse,
correspondant à une exposition de plusieurs spires de
l’implant (fig. 1).
Les examens microbiologiques permettent de confirmer l’étiologie infectieuse de ces péri-implantites et de
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Formation Parodontologie
1. Exemple de péri-implantite qui se manifeste cliniquement par un état inflammatoire des tissus mous péri-implantaires,
par l’existence d’un saignement au sondage, et radiographiquement par une image de perte osseuse avec plusieurs spires
de l’implant exposées.
détecter la présence de bactéries pathogènes telles que
Aa, Pi et Pg, qui sont les mêmes que celles que l’on peut
rencontrer dans les cas de parodontite les plus sévères.
(Charalampakis et Coll 2012)
La plupart des études réalisées sur l’étio-pathologie de
ces maladies péri-implantaires ont mis en évidence de
nombreuses analogies avec les maladies parodontales.
Néanmoins, il a été démontré que, pour un même degré
d’atteinte, la taille de l’infiltrat inflammatoire autour
des lésions péri-implantaires est nettement supérieure
à celle de l’infiltrat autour des lésions parodontales, et
que la progression des lésions péri-implantaires est plus
rapide que celle des lésions parodontales. (Carcuac et
Berglundh 2014).
Selon les études épidémiologiques dont on dispose
aujourd’hui, la prévalence des péri-implantites varie, surtout en fonction des durées d’observation. Pour certains
auteurs elle serait de 9 % à 5 ans (Rokn et coll 2016),
mais une revue systématique de la littérature réalisée à
l’occasion du 11e European Workshop of Periodontology
affirme que 22 % des implants en fonction seraient
atteints de péri-implantite. (Jepsen S et coll. 2015) Plus
la période d’observation est étendue, plus cette prévalence augmente.
Pour le traitement de ces péri-implantites, de nombreuses propositions thérapeutiques ont été faites et les
rapports de cas présentant des résultats plus ou moins
satisfaisants sont nombreux. Les techniques utilisées
sont souvent complexes, et les taux de succès aléatoires.
À ce jour, on ne dispose pas encore d’études scientifiques
présentant un niveau de preuve suffisant pour recommander un protocole de traitement fiable et reproduc4
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tible, applicable dans tous les cas. C’est la raison pour
laquelle on peut penser que le meilleur moyen de maîtriser les péri-implantites est encore de les prévenir, en
identifiant les facteurs qui expliquent leur apparition
et en mettant en place des stratégies de traitement qui
limitent au maximum les risques infectieux.
Les facteurs de risque
Parmi les facteurs de risque qui expliquent l’apparition
des péri-implantites, il faut distinguer les facteurs de
risques généraux qui influencent la réponse de l’hôte et
la susceptibilité des patients à l’infection, et les facteurs
de risque locaux qui influencent la charge bactérienne
et la pathogénicité de la flore autour des implants. L’état
de santé parodontal du patient et l’existence d’une parodontite préexistante doivent être considérés comme des
facteurs de risque majeurs car ils concernent la majorité des patients édentés. En effet la principale cause
d’extraction chez l’adulte est l’évolution d’une maladie
parodontale (Cahen et Coll. 1985), et, en France, les
parodontites sévères touchent près de 20 % de la population (Bourgeois et coll. 2005). Avec la progression de
l’espérance de vie, cette proportion ne peut qu’augmenter dans les années à venir.
Toutes les études disponibles concernant l’influence de
l’état de santé parodontale des patients sur l’apparition de
maladies péri-imlantaires montrent bien que les patients
parodontaux implantés présentent une prédisposition à
développer des péri-implantites (fig. 2). Cela s’explique
d’abord par le fait que les facteurs de risques généraux
associés aux cas de parodontite les plus sévères, sont
Prévention des péri-implantites
2. Exemple d’un cas
de péri-implantite généralisée
chez une patiente
où les implants ont été
posés il y a dix ans à la suite
d’extraction consécutive
à l’existence d’une parodontite
agressive. Malgré
une hygiène orale assez
satisfaisante, on peut
constater que la parodontite
progresse au niveau des
dents naturelles résiduelles,
et que l’avenir des implants
ostéointégrés est largement
compromis.
les mêmes que ceux qui affectent la réponse de l’hôte à
l’infection autour des implants. La plupart de ces facteurs, dont le diabète et la consommation de tabac ont
été le plus documentés, sont d’ailleurs présentés comme
des contre-indications à l’implantologie, car ils peuvent
aussi contrarier l’ostéointégration, et expliquer l’apparition d’infections péri-implantaires précoces. Pour les
péri-implantites qui concernent des implants en fonction depuis plus d’un an, il a été démontré que, chez les
patients partiellement édentés, l’existence de sites parodontaux mal contrôlés au niveau des dents naturelles
résiduelles, avec des profondeurs de poche supérieures à
5 mm, peut expliquer l’apparition de péri-implantites au
niveau des implants, les dents naturelles pouvant servir
de « réservoir à bactérie » venant contaminer, par translocation bactérienne, les sites péri-implantaires.
Les analyses bactériennes réalisées sur ces patients
montrent bien qu’à un même niveau de profondeur de
poche, on retrouve exactement la même flore pathogène
autour des dents naturelles et autour des implants. À
partir de ces observations, on a longtemps considéré que
le risque infectieux était moins important chez l’édenté
total que chez l’édenté partiel. Dans une étude récente,
Van Winkelhoff et Wolf (2000) ont montré que la per-
sistance, même provisoire, de dents atteintes de maladies parodontales lors d’un traitement implantaire a une
influence sur le pronostic des implants. L’extraction systématique des naturelles atteintes de parodontite n’est
toutefois pas la solution car les bactéries pathogènes
contenues dans des poches profondes peuvent pénétrer le
conjonctif parodontal et y persister après les extractions.
On pourrait penser qu’une antibiothérapie prescrite au
moment des extractions peut réduire le risque, mais cela
n’a jamais été démontré. Dans une étude clinique longitudinale concernant des patients édentés totalement et
porteurs de prothèses supra-muqueuses, Meijer et coll.
(2014) ont observé, à 10 ans, 57 % de mucosite et 29,7 %
de péri-implantite, soit autant que chez les patients édentés partiellement.
Pour tous les patients atteints de maladie parodontale,
il est donc recommandé, de traiter la parodontite, avant
même les extractions. En se fixant comme objectif,
d’abord de contrôler l’étiologie infectieuse de la maladie
par une méthode de décontamination efficace, et ensuite
de rétablir des conditions locales dentaires et parodontales compatibles avec la maintenance, on va mettre en
œuvre un traitement parodontal actif pouvant nécessiter, dans les cas les plus sévères, une approche chirurgiL’INFORMATION DENTAIRE n° 42 - 7 décembre 2016
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Formation Parodontologie
3. Exemple de mucosite se manifestant cliniquement par un état inflammatoire des tissus mous péri-implantaire et l’existence
d’un saignement au sondage. On peut constater que la radiographie ne montre aucune image de perte osseuse.
cale. Dans tous les cas, un programme de maintenance,
adapté au profil biologique du patient, devra faire suite à
cette phase active de traitement et devra être rigoureusement respecté par le patient.
Cette démarche présente le triple avantage d’abaisser la
charge bactérienne dans la cavité buccale, de permettre
d’évaluer la réponse des tissus au traitement, et de tester
la coopération du patient, la qualité de l’hygiène orale
étant déterminante.
Les mucosites
On a pris l’habitude de considérer qu’il y a un continuum
entre la mucosite et la péri-implantite, comme entre la
gingivite et la parodontite, et que la mucosite serait le
stade initial de la péri-implantite. Pour prévenir l’apparition des péri-implantites, il est donc nécessaire de
savoir diagnostiquer ces mucosites le plus précocement
possible afin de les traiter avant qu’elles n’évoluent en
péri-implantite. Les mucosites sont principalement dues
à une élimination incomplète de la plaque dentaire. Elles
se définissent comme une inflammation réversible des
tissus mous péri-implantaire, sans perte osseuse associée
(fig. 3). Cliniquement, elles se manifestent par la présence d’un saignement au sondage. Selon les études et les
durées d’observation, leur prévalence varie de 40 à 60 %.
Dans une étude clinique longitudinale, Costa et coll.
(2012) ont cherché à déterminer quels sont les patients
chez qui une mucosite peut évoluer en péri-implantite.
Pour ce faire ils ont suivi, sur une période de 7 ans des
patients implantés présentant une mucosite, et les ont
classés 2 groupes : ceux chez qui une maintenance était
assurée, et ceux chez qui aucune maintenance n’était
assurée.
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Les résultats de cette étude sont éloquents. D’abord, elle
nous confirme que la mucosite est bien le stade initial
de la péri-implantite. Elle nous montre que tous les cas
de mucosite n’évoluent pas forcément en péri-implantite,
mais que c’est l’indice de plaque qui est le plus déterminant pour expliquer cette progression. Pour le groupe où
une maintenance est assurée, 18 % des mucosites évoluent en péri-implantite, alors que dans le groupe sans
maintenance près de 44 % des mucosites évoluent vers
une péri-implantite.
C’est donc, avant tout, le respect des règles de maintenance qui détermine le succès des implants à long terme.
C’est, la qualité de l’HBD et du contrôle de plaque qui
influence le plus l’apparition des mucosites et leur évolution en péri-implantite. Pour prévenir les maladies périimplantaires, il faut donc avoir un indice de plaque le
plus bas possible, avant la mise en place des implants,
pendant la phase d’ostéointégration et après la mise en
fonction.
Maintenance personnelle
Pour que l’HBD soit optimum, il faut d’abord que les
conditions morphologiques locales le permettent. Il faut
que les implants soient placés de telle façon que soit respectée une distance minimale entre un implant et une
dent, ou entre 2 implants proximaux afin de permettre
le passage systématique des instruments d’hygiène
interproximaux. Le « design » des suprastructures prothétiques doit être conçu de manière à ne pas être une
source de rétention de plaque, les formes de contour de
la prothèse sur implants devant être les mêmes que celles
de la prothèse dite parodontale (fig. 4).
Prévention des péri-implantites
4. Exemple d’un cas
de réhabilitation
esthétique et
fonctionnelle sur
implant avec un
état inflammatoire
des tissus mous et
l’existence dune
péri-implantite
généralisée
diagnostiquée
radiographiquement.
La dépose de la
prothèse maxillaire
montre bien qu’il
est impossible pour
le patient d’accéder
autour de chaque
implant pour éliminer
la plaque dentaire,
compte tenu du
dessin prothétique.
Pour tous les patients, il faut préférer les suprastructures
prothétiques transvissées aux suprastructures scellées,
une dépose possible de la prothèse permettant de mieux
gérer les complications. De même, au cours des séances
de maintenance, il est important de pouvoir réaliser un
sondage périphérique autour de l’implant afin de dépister un éventuel saignement au sondage (Jepsen et coll.
2015), et cet examen sera facilité si la prothèse peut être
déposée.
L’influence de la nature des tissus mous péri-implantaires sur l’apparition des péri-implantites fait toujours
l’objet d’un débat, car la présence d’une hauteur minimum de muqueuse kératinisée n’est pas forcément indispensable pour contrôler l’inflammation. Néanmoins, on
sait que l’existence de défauts muqueux tels que des inser-
tions frénales, des brides cicatricielles, des vestibules
peu profonds ou des manques des stabilités des limites
marginales de muqueuse, peuvent créer des conditions
qui favorisent la rétention de plaque (fig. 5). Le fait de
disposer d’une bonne hauteur de muqueuse kératinisée
« attachée » améliore le confort du patient et lui permet
de mieux respecter les recommandations d’HBD.
Pour que nos patients soient capables de maintenir un
indice de plaque compatible avec la santé des tissus
péri-implantaires, il faut qu’ils maîtrisent les techniques
d’HBD qui leur ont été enseignées. Dès la première
consultation, il faut qu’ils soient informés du risque
de complication infectieuse autour des implants et de
la nécessiter de suivre, à long terme, un protocole de
maintenance efficace, ce que les Anglo-Saxons appellent
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Formation Parodontologie
5. Exemple clinique d’un cas de péri-implantite
compliqué de condition muqueuse défavorables avec
une absence totale de muqueuse kératinisée, un
manque de profondeur du vestibule, des tractions
freinales et une mobilité des limites marginales
de muqueuse à la traction. La péri-implantite se
manifeste ici par l’existence de déhiscences osseuses
qui progressent apicalement.
« supportive care » que l’on traduit par traitement de
soutien pour bien signifier qu’un traitement implantaire
ne se termine pas le jour de la pose de la prothèse.
Pour bien comprendre le rôle du brossage, il faut que les
patients sachent que la plaque dentaire est un biofilm qui
n’est pas composé d’un simple amas de bactéries, mais
que leur organisation complexe les rend plus tolérantes
au système immunitaire, aux antiseptiques et aux antibiotiques. C’est la raison pour laquelle ce sont principalement les actions mécaniques réalisées à intervalle
de temps régulier, qui permettent une désorganisation
efficace de la plaque dentaire.
Le praticien doit expliquer à son patient quel type de
matériel est nécessaire et comment l’utiliser (fig. 6).
Pour désorganiser la plaque, il faut, avant tout, la visualiser. C’est la raison pour laquelle on peut recommander l’usage régulier, avant le brossage, d’un révélateur de
plaque, qui met en évidence les zones de rétention, et
qui permet de vérifier, après le brossage l’efficacité de la
méthode. Le praticien doit conseiller une brosse à dents
et une technique de brossage.
Depuis une bonne vingtaine d’années les patients ont le
choix entre une brosse à dents manuelle ou électrique.
Chacune d’elles a des avantages et des inconvénients, et
aucune d’elle ne s’est révélée supérieure à l’autre. Depuis
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peu, on dispose d’une brosse à dents dite « hybride » qui
semble combiner les avantages des brosses manuelles et
électriques. Les patients traités en implantologie sont
souvent âgés, et présentent des problèmes de dextérité
qui compliquent la situation. Pour ces patients l’usage de
ces brosses hybrides peut être d’un grand secours.
Beaucoup de méthodes de brossage ont été décrites mais
chaque praticien doit savoir enseigner celle qui est le
plus adaptée à la situation clinique, autant à la morphologie de la bouche qu’à la personnalité du patient. Une
bonne méthode doit être simple à comprendre et à exécuter et doit obéir à une chronologie en suivant un chemin. Elle doit être efficace sans pour autant être nocive
pour la gencive ou pour la dent en particulier dans les
zones cervicales. Cette nocivité peut s’exprimer quand
la fréquence de brossage est excessive, quand la durée du
brossage est trop importante, quand il est trop vigoureux, que la brosse à des poils trop durs ou quand un
dentifrice abrasif est utilisé.
Selon les recommandations de l’UFSBD, ce brossage
doit être effectué 2 fois par jour durant 2 minutes avec
une brosse à poils souples, manuelle ou hybride, en
effectuant un mouvement vertical en rouleau selon la
technique dite de « Bass modifiée ».
Quelle que soit la brosse à dents et la technique utilisées,
Prévention des péri-implantites
6. Kits complets d’instruments d’hygiène orale mis
à la disposition des patients porteurs d’implants.
Ils comprennent un révélateur de plaque, une brosse
manuelle, une brosse mono-touffe, une brosse
hybride, des brossettes interproximales, du fil de
soie dentaire, un gratte-langue, un dentifrice et une
solution de rinçage.
les faces proximales ne peuvent pas être atteintes, or
c’est dans ces zones que la rétention de plaque est optimum. C’est pourquoi, il est indispensable de savoir
enseigner aux patients l’utilisation de brossettes interproximales pour le brossage interdentaire. Idéalement
le patient doit passer dans chaque espace interproximal une brossette dont la taille doit être adaptée à la
largeur de l’espace. On conseille d’effectuer au moins
3 allers-retours dans chaque espace pour une efficacité
optimale.
En implantologie, aucun compromis ne peut être
accepté, quel que soit le “design” de la prothèse (fig. 7).
Même en présence de fausse gencive, l’accessibilité
doit être possible et le patient doit passer ses brossettes
autour de chaque implant. Quand l’espace est trop
grand, que la brossette flotte et qu’il n’y ait pas assez
de friction pour assurer le nettoyage, on peut recommander l’usage d’une brosse monotouffe. À l’inverse,
7. Exemple d’aménagement simple du dessin de la prothèse qui peut être réalisé
à l’occasion d’une visite de maintenance afin d’augmenter les embrasures et
d’aider ainsi le patient à utiliser systématiquement des brossettes interproximales
autour de chaque implant.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 42 - 7 décembre 2016
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Formation Parodontologie
quand l’espace est tellement restreint, que la plus fine
des brossettes n’accède pas, on recommande l’usage du
fil dentaire.
Le dentifrice ne joue pas un rôle important dans l’élimination de la plaque mais c’est un complément intéressant. On conseillera un dentifrice et une solution de
rinçage qui doivent avoir une grande mouillabilité et
qui contiennent un agent antimicrobien efficace contre
les bactéries pathogènes. Aujourd’hui, l’antiseptique de
référence est la Chlorhexidine, mais son usage au long
cours provoque des colorations des dents et de la langue,
ou une agueusie. On prescrira donc des bains de bouche
à la Chlorhexidine à 0,12 % pendant la phase active de
traitement, mais pour la maintenance, après la pose des
implants on recommandera l’usage de dentifrices et de
solutions de rinçage à base de produit naturels.
Pour le patient, il n’est pas toujours facile d’assimiler
toutes ces informations. Il faut souvent prévoir plusieurs
séances d’éducation thérapeutique pour faire évoluer les
comportements jusqu’à obtenir les résultats escomptés.
Dans l’organisation des cabinets dentaires, il est regrettable que les praticiens français ne puissent pas se faire
aider par un personnel auxiliaire formé à la prophylaxie
et à l’enseignement des techniques d’HBD. Quand on
est convaincu soi-même, on arrive néanmoins à faire
partager aux patients cette conviction.
Maintenance
professionnelle
Pour chaque patient, il faut établir un programme de
maintenance adapté à ses besoins. L’organisation de ce
programme, et la fréquence des séances doivent donc
tenir compte des facteurs de risque et du profil de chacun. À chaque séance, il faut rechercher le moindre signe
d’inflammation en réalisant un sondage systématique
autour des dents et des implants. L’absence de saignement au sondage, autour des implants, comme autour
des dents naturelles, est un marqueur de stabilité et de
bonne santé tissulaire (Lang NP et Joss A. 1986). À
l’inverse, l’existence d’un saignement au sondage définit l’existence d’une maladie péri-implantaire. En cas de
récidive, il est bien sûr nécessaire de « reprendre la situation en main » en appliquant les modalités de traitement
nécessaires.
Idéalement, il faudrait revoir les patients aussi souvent
que possible. La principale difficulté consiste à faire
qu’ils soient consistants dans le temps, et qu’après la
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L’INFORMATION DENTAIRE n° 42 - 7 décembre 2016
phase active de traitement ils continuent à suivre les
recommandations. Il faut admettre que la pérennité de
nos traitements est entre leurs mains. Il ne suffit pas de
multiplier les séances de maintenance pour qu’ils restent
performants. Leur motivation subit l’épreuve du temps,
c’est la raison pour laquelle ils doivent devenir « observants », l’observance thérapeutique étant la capacité à
suivre à la lettre les recommandations du praticien dans
le temps.
On sait malheureusement au travers de la littérature
que la motivation des patients baisse systématiquement
avec le temps. D’après Ojima et coll. (2005), malgré une
motivation maximale au début du traitement, à 5 ans,
seulement 1 patient sur 2 continue à consulter. D’après
Wilson et coll. (1984), après 8 ans de suivi, seuls 16 %
des patients adhérent encore parfaitement.
On ne peut pas se satisfaire de ces résultats, car il a été
démontré que l’adhésion aux règles de maintenance
influence directement les résultats implantaires et l’apparition des péri-implantites.
D’après Rocuzzo et coll. (2010), le manque d’adhésion
aux règles de maintenance explique 54,5 % des pertes
d’implant à 10 ans chez le patient présentant au départ
une parodontite modérée, et 85,7 % des pertes d’implants
chez les patients présentant une parodontite sévère.
Il est donc essentiel de trouver un moyen de maintenir
intacte la motivation initiale du patient dans le temps,
avec un haut niveau d’observance thérapeutique. C’est-àdire que le patient doit continuer à parfaitement exécuter
ce qu’il a complètement assimilé. C’est là, où les solutions numériques dont on dispose aujourd’hui vont nous
aider. En effet, la mise à disposition permanente, sur
une plateforme web, de vidéos pédagogiques, reprenant
étape par étape le bon usage de tout ce matériel d’HBD,
permet au patient de reproduire les gestes recommandés
par son chirurgien-dentiste. Par ailleurs, le fait :
- de proposer des programmes, contenant tous les éléments indispensables à une HBD complète, et adaptés à
la situation particulière du patient ;
- que ceux-ci soient prévus pour des durées de 3 mois
renouvelables, (cette durée correspond au rythme de
renouvellement recommandé de la tête de brosse à dents) ;
- que ces programmes soient livrés au domicile du
patient, accompagnés d’une correspondance personnalisée permet de rappeler aux patients l’importance d’une
bonne maintenance personnelle, et concourt à entretenir la motivation du patient à un bon niveau d’observance thérapeutique..
Prévention des péri-implantites
bibliographie
1. Bourgeois D, Bouchard P, Mattout C. Epidemiology of periodontal
Conclusions
Enfin, dès la première consultation, les patients candidats aux implants doivent être informés des modalités de traitement à respecter pour limiter les risques
infectieux et assurer le succès des implants. Le consentement éclairé qui leur est présenté, doit mentionner
le fait que le risque de péri-implantite est majoré si une
maintenance personnelle et professionnelle n’est pas
assurée. Cette démarche qui limite l’ampleur des procédures judiciaires éventuelle en cas d’échec, participe
largement à la motivation et l’observance du patient.
Auprès de tous les patients mais surtout auprès de
ceux qui ont des antécédents de parodontite, il est très
important d’insister sur le fait que le traitement ne se
termine pas le jour de la pose de la prothèse, que la
maintenance personnelle et professionnelle fait partie
intégrante du traitement et que le souhait d’avoir un
résultat positif à long terme nécessite un effort soutenu dans le temps.
Correspondance :
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Liens d’intérêt ???
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