fiche_d`inscription seniors
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Photo JSA Bordeaux 9 - 11 Allée des Peupliers 33000 BORDEAUX : [email protected] : 05.57.57.85.13 Fax : 05.57.57.85.11 FICHE D'INSCRIPTION Saison 2016 / 2017 (SENIORS-JUNIORS) NOM : ........................................................................................ Prénom ………………………… Date de naissance : ....../....../...... Etablissement scolaire: ........................................................ Classe ………………….. Ou profession...................................................Société.............................. Adresse mail:................................................................... Tél. Portable : ........................................................................ Tél du domicile :..................................................................... Adresse : ..................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ....... Code Postal : ........................................... Ville : ................................................................................... Personnes à prévenir en cas d'urgence : Nom :.......................................................................... Prénom : ............................................................ Téléphone : .......................................................................... Nom :.......................................................................... Prénom : ............................................................ Téléphone : .......................................................................... Ce formulaire doit être signé par le joueur Dans le cadre de mon action de bénévole auprès de la section Basket des JSA, Je souhaite : - Suivre une formation d’entraineur Oui Oui Oui Oui - Suivre une formation d’OTM - Participer à l’école d’arbitrage - Assurer le coaching d’équipe Non Non Non Non Je m’engage à Participer activement à la Vie du Club (Manifestations, fête du basket, autres compétences) En signant ma licence, Je reconnais avoir pris connaissance de la charte du club*, Je l'approuve et m'engage à la respecter et à la faire respecter. Je m'engage à assurer les fonctions d’opérateur de table de marque au moins trois weekend dans la saison, arbitrer ou aider une autre équipe sur demande de mon entraîneur ou des dirigeants. Une formation obligatoire à cet effet sera dispensée à la place des premiers entrainements ou E learning. Lu et approuvé Date: Signature : * Charte disponible sur www.jsabasket.fr et affichée dans la salle PAIEMENT DE L’ACTIVITE Adhésion déjà réglée dans l’activité : ................................ Banque :............. Tee-shirt inclus dans la cotisation. Taille tee-shirt : M – L – XL – XXL - XXXL ANNEE CATEGORIE Juniors Séniors 1997 / 1998 / 1999 1996 COTISATION TOTAL 35 € 226,00 € 261 € Date: RÈGLEMENT Réglé par ADHESION □ Espèces □ Chèque bancaire □ CS ou ANCV □ Aide CE ou autre Possibilité de paiement échelonné : N° du chèque Banque Montant Date échéance 30 / 06 / 16 5 / 10 / 16 5 / 12 / 16 5 / 02 / 17