ITEM 133 : ACCIDENTS VASCULAIRES

ITEM 133 : ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX.
ETIOLOGIES
AVC ischémique
AVC hémorragique
AIT
- Artério-embolique : Athérome
- Cardio-embolique : FA – IDM – Endocardite – Valve mécanique
- Lipo-hyalinose des artères perforantes (HTA +++  Lacunes)
- Dissection cervicale (sujet jeune +++)
- Thrombose veineuse cérébrale
- Coagulopathie
- Vascularite
- HTA ++ (hématome profond)
- Angiopathie amyloïde (Alzheimer)
- Thrombose veineuse cérébrale
- MAV
- Tumeur
- Traumatisme
- Définition : Durée < 14h – Examen neurologique et imagerie normaux
- DD : Crise d’épilepsie partielle (EEG) – Migraine avec aura – Hypoglycémie (dextro)
/!\ Prise en charge = Idem AVC car ↑↑ de la probabilité de survenue d’un AVC
CLINIQUE
/!\ Pas de différence clinique entre AVC ischémique et hémorragique
Un AVC ischémique est défini par le territoire vasculaire – Un AVC hémorragique par le lobe cérébral
Dg positif
Dg étiologique
Signe de gravité
Pré-thérapeutique
DD
L
O
C
A
L
I
S
A
T
I
O
N
A
V
ACM
Superficiel
(Sylvienne)
ACM
profond
ACM total
- Signe neurologique focal – déficitaire
- Apparition brutale – Intensité maximale d’emblée
- Examen neurologique complet : Score NIHSS – Schéma daté signé
- ATCD
- FDRCV
- Examen vasculaire complet
- Neurologique : Troubles de vigilance
- Hémodynamique : Instabilité/Choc
- Respiratoire : Détresse respiratoire
Recherche de CI à la thrombolyse :
- Heure du début du déficit
- TTT en cours : Anticoagulant ?
- Chirurgie/Traumatisme récent
- Grossesse
- Dextro : Hypoglycémie ?
Gauche: Hémisphère majeur
Droite : Hémisphère mineur
- Hémiplégie controlatérale à prédominance brachio-faciale
- Hémianesthésie controlatérale totale (superficielle + profonde)
- HLH controlatérale (ou quadranopsie)
- Aphasie (Broca ou Wernicke)
- Héminégligence motrice controlatérale
- Apraxie idéomotrice
- Anosodiaphorie
- Sd de Gerstmann : Agraphie – Acalculie –
- Sd d’Anton-Babinski : Héminégligence
Agnosie digitale – Indistinction D/G
visuo-spatiale G – hémiasomatognosie G
- Anosognosie
- Hémiplégie totale controlatérale proportionnelle
- Pas d’HLH – Pas de troubles sensitifs sauf si atteinte de la CI
- Hémiplégie totale controlatérale proportionnelle
- Hémianesthésie totale controlatérale
- HLH controlatérale
- Risque : HTIC et engagement ++
C
I
S
C
H
E
M
I
Q
U
E
ACP
superficielle
ACP
profonde
ACA
TC
L
O
C
A
L
I
S
A
T
°
A
V
C
H
A.
choroïdienne
antérieure
Hématome
profond
(NGC) (HTA)
Hématome de
la SB
périphérique
Unilatéral
- HLH controlatéral
- Alexie – Anomie des couleurs et des objets – Agnosie visuelle – Prosopagnosie
- Sd confusionnel
Bilatéral
- Cécité corticale +/- anosognosie de la cécité
- Troubles mnésiques
Territoire inféro-latéral du thalamaus
- Hémianesthésie controlatérale totale
- Douleurs hémicorporelles controlatérales – Spontanées et provoquées – Allodynie et
hyperalgésie
- Mouvements athétosiques de la main controlatérale
+/- CBH et sd cérébelleux cinétique homolatérale
Territoire paramédian du thalamus
- Tb de la vigilance
- Parésie de la verticalité du regard
- Hémiparésie controlatérale
- Tb de la mémoire
- Hémisphère dominant : Tb du langage
- Hémiplégie controlatérale prédominant au MI (Monoplégie crurale)
- Hémianesthésie controlatérale au MI
- Syndrome frontal
Syndrome alterne :
Atteinte de NC au niveau du TC homolatérale – Atteinte d’une voie longue homolatérale
Sd de Weber : Paralysie du III homolatérale + Hémiplégie controlatérale
Sd de Foville : Paralysie du VI homolatérale + Hémiplégie controlatérale
Sd de Millard-Gubler : Paralysie du VII homolatérale + Hémiplégie controlatérale
Sd de Claude : Paralysie de III homolatérale + Hémisyndrome cérébelleux controlatéral
Sd de Benedikt : Paralysie du III homolatérale + Mouvements anormaux controlatéraux
Sd de Parinaud : Paralysie de la verticalité et de la convergence du regard +/- mydriase
paralytique
Syndrome de Wallenberg
Homolatéral
- Hémisyndrome cérébelleux
- Syndrome vestibulaire (noyaux du VIII)
- Troubles de la déglutition (IX – X – XI)
- Hémianesthésie thermoalgique faciale (V)
/!\ Sensibilité tactile conservée
- Syndrome de Claude-Bernard-Horner
Controlatéral : Hémianesthésie thermo-algique respectant face et sensibilité profonde
- Hémiplégie controlatérale proportionnelle
- Hémianesthésie controlatérale à tous les modes
- HLH controlatérale
Capsulo-lenticulaire :
- Hémiplégie controlatérale proportionnelle
- Hémianesthésie controlatérale
- Déviation de la tête/des yeux vers la lésion
- Tb de la vigilance variable
- Si hémisphère dominant : Aphasie
Thalamique
- Hémianesthésie controlatérale proportionnelle +/- allodynie/hyperalgésie
- Tb de la vigilance +/- tb des fonctions supérieures
Frontal : Sd frontal +/- hémiparésie controlatérale
Pariétal : Tb sensitifs controlatéral +/- sd de l’hémisphère mineur
Temporal : Quadranopsie supérieure controlatérale +/- Aphasie de Wernicke si
hémisphère dominant
Occipital : HLH – Agnosie visuelle – Alexie si hémisphère dominant
Carrefour temporo-pariéto-occipital : Hémiparésie – Tb sensitifs – HLH controlatéraux
Si H. dom : Aphasie – Si H. min : Anosognosie
E
M
O
R
R
A
G
I
Q
U
E
Hématome
sous-tentoriel
Cervelet :
- Céphalées + Vomissements
- Ataxie cérébelleuse +/- vertiges
- Pas de déficit sensitivo-moteur
- Signes de gravité :
* Tb de la conscience
* Compression du TC : PFP – Paralysie oculomotrice – Atteinte des voies longues
* Engagement des amygdales cérébelleuses
* Hydrocéphalie par compression de V4
Protubérance :
- Massif : Quadriplégie – Myosis bilatéral – Tb végétatifs
- Petit : Sd alterne ou déficits bilatéraux
PARACLINIQUE
Diagnostic positif
/!\ Urgence
= Confirmer AVC
≠ AVC ischémique
/hémorragique
Avant thrombolyse
Diagnostic
étiologique
IRM cérébrale = Examen de référence
- T1
- T2* (écho de gradient) : AVC hémorragique = Couronne en hyposignal
- T2 FLAIR : Lésion parenchymateuse en hypersignal si > 4-6h
- Diffusion : Territoire cérébral nécrosé en hypersignal si > 30 min
- Perfusion : Territoire cérébral ischémiée – Mismatch diffusion/perfusion = zone de
pénombre ischémiée non nécrosée, à sauver
- Cartographie ADC : Datation de l’ischémie – Si récente : Hyper en diffusion/Hypo en
ADC
- ARM : Occlusion artérielle
TDM cérébral non injecté – Si IRM non disponible en urgence ou CI
- AVC hémorragique = Hyperdensité spontanée
- AVC ischémique
* Souvent normal (phase précoce)
* Signes d’ischémie précoce
Effacement des sillons corticaux
Dédifférenciation SG/SB
Hypodensité de la tête du noyau caudé – noyau lenticulaire – ruban insulaire
Hyperdensité spontanée de l’ACM (« trop belle sylvienne »)
AVC ischémique :
- ECG +/- HolterECG – ETT +/- ETO
- ED TSA/ED TC ou ARM TSA
- FDRCV : EAL – GAJ
- NFSpq – TP, TCA
- IRM cérébrale à 48h
AVC hémorragique
- Hématome profond chez un sujet HTA > 50 ans : Pas de bilan
- Hématome profond chez un sujet normotendu : IRMc
- Hématome lobaire : ARM/IRM
Mnémotechnique IRM : T1 = LCR en noir – T2 = LCR en blanc  1 bite noire vaut 2 bites blanches
Mnémotechnique NGC : Le putamen est en dehors  La pute travaille dehors.
PRISE EN CHARGE EN URGENCE
/!\ Urgence thérapeutique  Appel du 15 – Alerte thrombolyse
Mise en condition
TTT sympto
- Hospitalisation en USINV
- Repos au lit - En décubitus strict si AVC ischémique
- LVAS +/- O2 – VVP – Scope
- A jeun – SNG si trouble de déglutition
Lutte vs ACSOS
- Hyperthermie : Paracétamol si T° > 37,5 °C
TTT étiologique
TTT antithrombotique
Si AVC ischémique
TTT chirurgical
Prévention des C° de
décubitus
Surveillance
- Hypo/hyperglycémie : Insuline si glycémie ≥ 1,5g/l
- Hypoxémie/hypercapnie : O2 qsp Sat > 94%
Lutte vs HTIC : Tête surélevée à 30° dans l’axe +/- Mannitol
Lutte vs HTA réactionnelle :
- Respect si bien tolérée jusqu’à 220/120 dans l’AVC ischémique / 180/110 dans
l’AVC hémorragique
- Sinon : Eupressyl IVSE
TTT antiépileptique uniquement si crise avérée
Systématique
Thrombolyse IV Indication
- Déficit < 4h30
- Abs de saignement/remaniement hémorragique
- NIHSS entre 5 et 22
- Absence de régression du déficit
- Territoire atteint < 1/3 du territoire de l’ACM
- Abs de CI
CI
- HTA non contrôlée
- Hyperthermie
- Troubles de coagulation/TTT anticoagulant
- Chirurgie récente
Modalités
- En USINV
- Monitoring TA : < 180/110
Anti-agrégants
Indication
AVC ischémique
plaquettaires
Modalités
- Aspirine IVD 300mg en urgence
- Puis 75mg/j à vie
- Retardé à J1 si thrombolyse
Anticoagulant
Indication
TTT étiologique :
HBPM en aigu
FA – Dissection cervicale – TVC
AVK sinon
CI
- Hémorragie cérébrale (sauf TVC)
- Tb de l’hémostase
- Endocardite – Myxome de l’OG
- Accident carotidien + Tb de vigilance
- Infarctus de grande taille/Œdème cérébral
important à l’imagerie
Modalités
- Introduction retardé entre J5 et J30
- Exception : TVC = En urgence ++
- Aggravation sous anticoagulant
 TDMc : Transformation hémorragique ?
Indication :
- Evacuation d’un hématome évolutif avec menace d’engagement chez un sujet
jeune
- Dérivation ventriculaire si hydrocéphalie obstructive
- Prévention des TVP :
Anticoagulation préventive : Dès J0 si AVC ischémique – J2 si AVC hémorragique
Bas de contention
- Prévention des escarres : Support adapté – Nursing – Kiné – Education
- Kiné précoce – Mise au fauteuil précoce
- Prise en charge des tb de déglutition : SNG – Alimentation adaptée
- Rééducation orthophonique précoce
- Constante
- Examen neurologique
- Saignement – Syndrome anémique
- NFSpq sous HBPM
PRISE EN CHARGE EN URGENCE
Prévention IIaire
- TTT des FDRCV + prise en charge de l’athérome
Obj LDL < 1g/l (prévention IIaire)
- TTT antiagrégant plaquettaire à vie si AVC ischémique :
Aspirine +/- plavix si échec
TTT des séquelles
PEC sociale
Surveillance
- TTT chirurgical : Endartériectomie carotidienne dans les 1er jours
Indication : Sténose symptomatique homolatérale à la lésion > 70% - Lésion unique
accessible – Pas de CI à l’AG – Récupération fonctionnelle permettant l’autonomie
- TTT AVK si cardiopathie emboligène – tb de la coagulation
- Kinésithérapie – Orthophonie – Ergothérapie
- Prise en charge des troubles vésico-sphinctériens
- Soutien psychologique
- ALD 100% - AAH (APA si > 60 ans)
- Reclassement professionnel – Adaptation du post – Mise en invalidité par la
sécurité sociale
- SB : Mesure de protection des biens
A vie - /6 mois puis /an.
AVC LACUNAIRES
Anamnèse
Clinique
5 sd lacunaires classiques
/!\ Jamais retrouvé dans les
lacunes
Paraclinique
Evolution
- Terrain : HTA +++
- Installation brutale ou rapidement progressive
Hémiplégie/hémiparésie motrice pure le plus souvent proportionnelle
Pas de troubles sensitifs, visuels ou phasiques
Hémisyndrome sensitif pur
Déficit isolé de la sensibilité superficielle et/ou profonde
paresthésies/dyesthésies – Le plus souvent hémicorporel
Dysarthrie/main malhabile +/- PF central ou Babinsky homolatéral
Hémiparésie ataxique
Hémiparésie + Hémisd cérébelleux du même côté
Hémiparésie + Hémihypoesthésie
 Remise en cause du diagnostic
- Trouble du champ visuel
- Diplopie
- Nystagmus
- Vertiges
- Aphasie
- IRM/TDM cérébral : Lacunes des NGC
- Bilan étiologique minimal si patient HTA connu
* Bio standard
* ECG – ETT +/- ETO
* ED TSA/TC
*Rx thorax
Récidive  Etat lacunaire
- Sd pseudo-bulbaire
- Incontinence urinaire
- Marche à petits pas
- Détérioration intellectuelle
THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE
FdR
FdR de MTEV : Triade de Virschow
- Hypercoagulabité
ATCD de MTEV personnels ou familiaux jeunes
Thrombophilie – Pathologie thrombogène (K – Maladie inflammatoire – Hémopathie – Sd
néphrotique)
Hyperoestrogénie – Iatrogénie
- Stase veineuse
- Lésion pariétale veineuse (Maladie de Behçet ++)
FdR locaux :
- Infection locorégionale : Méningite/Abcès cérébral – Infection ORL (otite, bucco-dentaire,
sinusite) – Staphylococcie maligne de la face
Clinique
Paraclinique
TTT
- Tumeur cérébrale
- Signes d’HTIC ou céphalées isolées
- Crises convulsives [surtout motrice hémicorporelle]
- Déficit neurologique à bascule
/!\ DD devant un déficit neurologique à bascule : Locked in syndrome en constitution
- SLG Aphasie
- Sinus caverneux : Chémosis – Exophtalmie – Ophtalmoplégie douloureuse
Dg positif
- En urgence : IRMc avec séquence de flux veineux
Hyposignal au sein d’un sinus veineux
- A défaut : TDMc injecté : Signe du delta
Dg étiologique
- En urgence : TTT anticoagulant (même si hémorragie intra-cérébrale)
HBPM puis relai AVK – Durée : 6 mois minimum + selon étiologie
IRM de contrôle à M6 +/- poursuite des AVK en fonction
- TTT étiologique : Sevrage tabac, arrêt/CI pilule…
- TTT symptomatique : TTT antiépileptique en prévention IIaire – Lutte vs HTIC
- Education du patient : CI à la POP et au THS
DISSECTION CERVICALE
Terrain
Clinique
Paraclinique
TTT
- Sujet jeune ++
+/- Elastopathie congénitale : Maladie de Marfan – Maladie d’Ehler-Danlos : A rechercher
+/- facteur déclenchant : Traumatisme cervical – Hyper-extension cervicale prolongée
- Signes cliniques d’AVC : Déficit neurologique focal d’apparition brutale
- Signes liées à l’hématome pariétal :
* Dissection carotidienne : Syndrome de CBH homolatéral – Cervicalgies – Céphalées frontoorbitaires homolatérale
* Dissection vertébrale : Cervicalgies ou céphalées postérieures
- ARM avec séquence FATSAT :
Croissant en hypersignal en coupe axiale = Hématome intra-pariétal
- Echodoppler des TSA
- Anticoagulation en urgence : HBPM puis relai AVK pour 3 mois
- Contrôle ED ou IRM à M3 :
Si normal : Arrêt des AVK +/- relai par anti-aggrégant – Sinon : poursuite des AVK
APHASIES
Broca
Lésion frontale
Wernicke
Lésion temporale
Thalamique
- Aphasie motrice
- Fluence diminuée
- Manque du mot
- Périphrases – Paraphasies phonétiques ou phonémiques
- Agrammatisme - Stéréotypie
- Aphasie sensitive +/- anosognosie
- Tb de compréhension
- Fluence préservée ou ↑
- Paraphasies - Jargonaphasies
- Fluence diminuée
- Paraphasies phonémiques
APRAXIE
Constructive
Idéo-motrice
Idéatoire
Impossibilité de conférer aux éléments graphiques des relations spatiales
(ex : dessiner un cube)
Impossibilité de réaliser un geste non automatique et ne consistant pas à l’utilisation
d’un objet (ex : salut militaire)
Désorganisation des gestes élémentaires et de leur séquence