Gobiemo Bolivariano 1 . . . de Venezuela

Gobiemo Bolivariano
de Venezuela
1 M1nosleno
. .
. del Poder Po~ular
para Relaclones Exterlores
FORMULARIO DE SOLICITUD DE VISA
FORMULAIRE POUR DEMANDE DE VISA
1. DATOS PERSONALES 1 DONNÉES PERSONNELLES
APELLIDOS
NOMS
NOMBRES
PRENOMS
FECHA DE NACIMIENTO
DATE DE NAISSANCE
Foto (fondo blanco)
LUGAR DE NACIMIENTO
LIEU DE NAISSANCE
NACIONALIDADES
NATIONALITËS
Mc
SEXO
Fo
SEXE
EST ADO CIVIL
CASADO(A)
SITUATION FAMILIAL
MARIÉ(E)
l
Photo (fond blanc)
:: l
SOL TERO(A)
CÉLIBATAIRE
n
l
DIVORCIADO(A)
DIVORCÉ(E)
VIUDO(A)
VEUF(VE)
[J
DIRECION COMPLETA DE HABITACION
ADRESSE DE DOMICILE
0
l
CONCUBINO (A)
PACSÉ(E)
0
TELEFONO FIJO
TELEPHONE FIX
TELEFONO MOVIL
TELEPHONE PORTABLE
CORREO ELECTRONICO
COURRIER ELECTRONIQUE
NOMBRE DE SU ACTUAL EMPLE.A DOR
NOM DE VOTRE EMPLOYEUR
PROFESION U OCUPACION
PROFFESSION ACTUELLE
DIRECCION DE SU ACTUAL EMPLEADOR
ADRESSE DE VOTRE EMPLOYEUR
NUMERO Dl= TELEFONO DE SU EMPLEADOR
NUMERO DE TELEPHONE DE VOTRE EMPLOYEUR
NOMBRE, DIRECCION Y TELEFONO EN CASO DE EMERGENCIA
NOM, ADRESSE ET TELEPHONE EN CAS D'URGENCE
2. DATOS DEL PASAPORTE /INFORMATION DU PASSEPORT
N"PASAPORTE
N"PASSEPORT
LUGAR DE EMISION
LIEU D'EMISSION
TJPO DE PASAPORTE
TYPE DE PASSEPORT
CIUDAD
VILLE
PAIS
PAYS
Ordinario 1 Ordinaire 0
Dlplomatlco 1 Diplomatique
Oficial/ Officiel 0
Serviclo 1 Service o
ONU/UN 0
Otro/Autre:
c
FE CHA DE EMIS ION
DATE D'EMISSION
FECHA DE VENCIMIENTO
DATE D'EXPIRATION
AUTORIDAD QUE LO EMITE
AUTORITË
3. DATOS DEL VIAJE /INFORMATIONS RELATIVES À VOTRE VOYAGE
TIPO DE VISA/TYPE DE V ISA
TURISTA/TOURISME o NEGOCIOS/AFFAIRES o INVERSIONISTAIINVESTISSEUR 0
EMPRESARIOIENTREPRISE o
FAMILIARIFAMILIAL 0 RENTlSTAIRENTIER o ESTUDIANTEIETUDIANTE 0 RELIGIOSOIRELIGIEUX 0 REINGRESOIREINTEGRATION 0
LABORAL/TRAVAIL 0 TRANSITO/TRANSIT 0 CORTESIAICOURTOISIE 0 DIPLOMATICAIDIPLOMATIQUE 0
Embajada de la Repüblica Bolivariana de Venezuela en Francia - http;/tfrancla.emabaiada.gob.ve
Teléfono: +33 1 45 53 29 96- Fax: +33 1 47 55 64 56- Correo eleclrünlco: [email protected]
Rev. Marzo 2015
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Gobiemo Bolivariano
de Venezuela
MOTlVO DE SU VIAJE
OBJET DU VOYAGE
1 Minislerio del Poder Popular
para Relaclones Extenores
TlEMPO DE PERMANENCIA EN VENEZUELA
DURtE DU SEJOUR AU VENEZUELA
LQUII:N ES RESPONSABLE ECONOMICAMENTE POR SU VIAJE?
LES FRAIS DE VOYAGE ET SUBSISTANCE DURANT VOTRE SEJOUR SONT FINANCES PAR
NOMBRE Y DRECCION DE LA PERSONA/EMPRESA A CONTACTAR EN VENEZUELA
NOM ET ADDRESSE DE LA PERSONNE/SOCIETE ACONTACTER AU VENEZUELA
LUGAR DE ALOJAMIENTO EN VENEZUELA. ESPECIFIQUE NOMBRE Y DIRECCION
ADDRESSE DE StJOUR AU VENEZUELA
COMPMIIA Y NUMERO DE VUELO (IDA)
COMPAGNIE ET NUMERO DE VOL (ALLER)
COMPANIA Y NUMERO DE VUELO (RETORNO)
COMPAGNIE ET NUMERO DE VOL (RETOUR)
FECHA DE ENTRADA A VENEZUELA
Date d'arrivée au Venezuela
FE CHA DE SALIDA DE VENEZUELA
Date de départ de Venezuela
NOMBRE Y APEL L IDO DEL TUTOR 0 REPRESENT ANTE LEGAL (MENORES)
Nom et prénom de l'autorité parentale ou tuteur légal (pour les mineurs)
NUMERO DE TELEFONO DEL TUTOR 0 REPRESENTANTE L EGAL (MENORES)
Numéro de téléphone de l'autorité parentale ou tuteur légal (pour les mineurs)
4. INFORMACI6N ADICIONAL /INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES
LHA VISITADO VENEZUELA ANTES?
Avez-vous déjà séjourné au Venezuela ?
tCUÂND071 :
2:
Quand?
LCUE PAISES HA VISITADO EN LOS ULTlMOS TRES (3) ANOS?
Dans quels pays avez vous séjourné les dernières trois (3) ans ?
3:
VISAS OBTENIDAS EN LOS ULTlMOS 3 ANOS
Visas délivrés au cours de trois dernières ànées
tPOR CUÂNTO tlempo? 1:
Pour combien de temps?
2:
3:
FE CHA/Date
--'--'--
FIRMA DEL SOLICITANTE/Signature du demandeur
Huella pulgar derecho
Empreinte du pouce droit
Declara que los datas presentados son verdaderos. Tengo conocimiento de que toda declaraci6n fa/sa podni ser motiva de
denegaci6n de mi solicitud o de anulaci6n del visado concedido.
Je déclare que toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et complètes. Je suis infonné(e) que toute fausse déclaration
entraînera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a déjà été délivré.
NOTAS:
1)
Horarlo de recepcion de expedientes: Lunes y Martes, entre 9:00am y 12:30pm
2)
Horarlo de retlro de pasaportes: Jueves
Horaires de réception des dossiers: Lundi et Mardi, de 9h30 à 12h30.
y Viemes, entre 9:00am y 12:30pm
Horaires de retrait des passeports: Jeudi et Vendredi, de 9h30 à 12h30
* * * * * * * *
Reservado a la Administraci6n 1 Partie réservée à l'administration
Decisi6n: D Aprobado. D Negado(indicar motivo):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tiempo de Validez de Visa (DGRC) _ _ _ __
Numero de Autorizaci6n (SA/ME o DGRC):
Fecha de Emisi6n de Autorizaci6n (SA/ME o DGRC): _ _ _ _ __
Condwrones---------------------------------------------------------------------------------------Embaj ada de la Repùblica Bolivariana de Venezuela en Francia - www.francia.embajada.gob.ve
Teléfono: +33 1 45 53 29 98- Fax: +33 1 47 55 64 56- Carree electr6nico: [email protected]
Rev. Marzo 2015
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