formulaire adhésion etudiant V3

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CONTRAT D’ADHÉSION VOLONTAIRE DE L’ÉTUDIANT
RÉGIME D’ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE
CADRE RÉSERVÉ À L’ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE
CADRE RÉSERVÉ À LA MUTUELLE DES FONCTIONNAIRES
Nom de l’établissement:
N° de sociétaire:
Code service et catégorie :
Date de scolarité :
Début :
_/
_/
Fin :
_/
Date de prise en charge :
_/
Début :
Cotisation MDF
Date du règlement:
_/
_/
Fin :
_/
_/
Cotisation MDF
/
/
Montant:
F CFP
Reçue le:
Par : ¨ Espèces
¨ Chèque, Ets :_
/
/
Par : ¨ Espèces
n° :_
Montant:
F CFP
¨ Virement sur CCP
¨ Chèque, Ets :_
n° :_
Informations personnelles concernant l’étudiant
Nom et prénom de l’étudiant :
Date de naissance :
/
/19
(fournir une copie de la carte d’identité)
Domicilié(e) au (adresse):._
Boîte postale
Téléphone:
Code postal
Mobilis :
Email :
_@
.
Compte bancaire ou postal pour le remboursement des prestations (Joindre obligatoirement un RIB ou RIP ou RICE)
Informations pour l’adhésion à la Mutuelle des Fonctionnaires
Avez-vous déjà été affilié à notre organisme ?
¨ Non
¨ Oui (préciser le matricule MDF):
Bénéficiez-vous d’une prise en charge de votre cotisation par une des trois provinces ?
¨ Non
¨ Oui (produire l’attestation de garantie de prise en charge par la Province des cotisations de la Mutuelle)
Bénéficiez-vous de la CAFAT en qualité : ¨ d’Adhérent (Matricule):
¨ d’Ayant-droit (Matricule): :
Informations pour l’adhésion de la famille
Nom
Prénom
Lien de parenté
Date de naissance
ATTENTION : Votre immatriculation et prise en charge à la MDF ne prendront effet qu’après ouverture de vos droits CAFAT
Conformément à la loi n°78-17 du 06 janvier 1978 dite Informatique et Liberté, je dispose d’un droit d’accès et de rectification
À
, le
/
/
Signature de l’étudiant:
LA MUTUELLE DES FONCTIONNAIRES : 28 rue Olry, Vallée du Génie, BP N2 – 98 851 Nouméa Cedex
Couverture maladie : Tél 28 00 20 • Fax 27 88 87 • [email protected] • www.mdf.nc
CCP 14158 01022 001 1945SO51 29 - Ridet : 141 523 001