EPP SFC FICHE DEMANDE

Evaluation des pratiques professionnelles (EPP)
Fiche-synthèse de demande d’agrément
d’un programme EPP
Un programme EPP doit être :
1. Pratique : le thème doit traiter du quotidien du professionnel
2. Accessible à une évaluation : par rapport à des bonnes pratiques,
des recommandations, des référentiels
3. Construit avec des indicateurs : témoins de l’amélioration de la
pratique, avant et après l’EPP
Ce document de la SFC s’inspire d’un document proposé par la HAS.
Ce support dont le format a été voulu le plus simple possible a été validé le ;;;;;;;;;; par la souscommission de la SFC en charge de l’EPP.
Les 2 feuillets doivent être renseignés par le médecin responsable du projet. Un dossier complet
(registre, réseau de soins, référentiels spécifiques,..) peut accompagner le projet. L’ensemble des
documents doit être adressé à la sous-commission de la SFC en charge de l’EPP
SFC / Evaluation des Pratiques
ACTION/PROGRAMME D'EPP
IDENTIFICATION
STRUCTURE (le cas échéant) :
NOM DE L’ACTION OU PROGRAMME :
Démarche réalisée au nom d’une filiale/groupe de travail
OUI
NON
MÉDECIN(S) RESPONSABLE (S) DE L'ACTION / DU PROGRAMME
Nom, prénom :
Discipline :
Adresse professionnelle :
Téléphone :
Fax :
E mail :
LISTE DES MÉDECINS ENGAGÉS à la date de la demande (nom, prénom, adresse
professionnelle, spécialité)
Le cas échéant, liste des autres professionnels, en précisant leur métier
SFC / Service Evaluation des Pratiques
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ACTION PROGRAMME D’EPP
DESCRIPTION
Ce descriptif général de l'action, commun à tous les médecins engagés,
est rédigé par le(s) responsable(s) du programme
Domaine / thématique choisie
Fréquence, marge d'amélioration possible, faisabilité en terme de moyens et en termes de recommandations...
Mode de recueil et d'analyse des données (individuelles ou collectives)
Préciser le cas échéant, la méthode d’EPP utilisée (analyse de pratique, réseau de soins, registre de patients, staff protocolé,
revue de morbi-mortalité, indicateurs, …)
Calendrier
Date de début de la démarche, durée, étapes intermédiaires…
Référence(s) et/ou recommandations utilisée(s)
Origine, date, niveau de preuve, modalités de mise à la disposition des médecins engagés dans le programme
Résultats préliminaires obtenus (le cas échéant)
Points forts observés, points à améliorer
Actions d'amélioration des pratiques
Actions possibles, modalités de mise en œuvre et modalités de suivI…
Financements
Sources (Institutionnels, laboratoires, individuels, …) et budget prévisionnel annuel
Chartes éthiques
Conflits d’intérêt éventuels des organisateurs, engagement éthique des sponsors, utilisation des DCI des médicaments
Lien avec les objectifs de la SFC
Intérêts explicites ou potentiels du programme pour la SFC
SFC / Service Evaluation des Pratiques
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ACTION PROGRAMME D’EPP
ENGAGEMENT INDIVIDUEL
Cette fiche devra être renseignée par chaque médecin engagé
Nom, prénom et discipline :
Adresse professionnelle :
Téléphone :
Fax :
E mail :
Comment vous êtes vous impliqué dans cette action / ce programme d'EPP ?
A cocher
Commentaires :
- Initiation de la démarche
- Conception du projet
- Recueil des données
- Analyse des données
- Mise en place actions d’améliorations
- Application des actions d’améliorations
- Suivi des actions d’améliorations
Qu’est-ce que le programme vous a apporté :
- en terme d’amélioration des pratiques professionnelles ?
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1
Nulle
2
Faible
3
Moyenne
4
Bonne
5
Très bonne
- en terme d'amélioration de l'organisation des soins ?
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
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-
en terme d'utilité pour le patient ?
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1
Nulle
1
Nulle
2
Faible
2
Faible
3
Moyenne
3
Moyenne
4
Bonne
4
Bonne
5
Très bonne
5
Très bonne
Principaux points de satisfaction ?
Principales difficultés rencontrées ?
Avez-vous repéré des améliorations possibles de la méthode utilisée ? Lesquelles ? Comment ?
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