Side-Car Club Ouest Lyonnais

Transcription

Side-Car Club Ouest Lyonnais
42 rue de la bussière
69600 Oullins
Association loi 1901
n° W691053623
Document à compléter et à retourner accompagné d’un règlement de 15 €
Side-Car Club Ouest Lyonnais
chez Fabrice SÉON
19 Grande rue
69490 Les Olmes
☎ 04.74.63.62.46 ou 06.81.24.47.04
[email protected]
Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Tel Fixe
Portable
Mail
Moto (marque/modèle)
Side (marque/modèle)
Mode de règlement :
Fait à
Signature
Chèque
Espèce
le

Documents pareils