Formulaire de don - Centraide du Grand Montréal

Formulaire de don
Une étape toute simple pour faire votre don :
1)
Remplissez le formulaire ci-dessous pour que nous puissions vous remercier de façon appropriée. Celui-ci peut
nous être transmis par télécopieur au 514 350-7282, par courriel à [email protected] ou par la
poste à Centraide du Grand Montréal 493, Sherbrooke Ouest, Montréal (Québec) H3A 1B6.
Notez que ce formulaire est exclusivement destiné à l’usage de Centraide et que l’information incluse n’est divulguée à
aucune autre partie. L’Agence du revenu du Canada exige que l’adresse personnelle du donateur apparaisse sur le reçu pour
don de charité remis par Centraide.
Coordonnées
Type de don :
Personnel
Entreprise
Madame
Monsieur
Nom et prénom ou nom d’entreprise : _____________________________________________________________________
Adresse: ____________________________________________________________________________________________
Ville : ____________________________________________________ Code postal: _______________________________
Téléphone : _______________________ Courriel : __________________________________________________________
Je fais mon don en un seul versement de: _____________________$
J’opte pour des versements mensuels de: _____________________$
a)
b)
J’autorise Centraide à retirer le montant ci-dessus de mon compte bancaire ou à le porter sur ma carte de crédit le 1er de chaque
mois.
Je comprends que mon engagement est continuel, mais qu’il m’est possible de modifier ma contribution ou d’annuler cette entente
à tout moment en communiquant avec Centraide 15 jours avant la date du prochain prélèvement.
Je donne pour 12 mois seulement
Mode de paiement
Chèque en un seul versement (à l’ordre de Centraide du Grand Montréal)
Prélèvements bancaires (joindre un chèque marqué « spécimen »)
Carte de crédit
VISA
MASTER CARD
AMERICAN EXPRESS
Numéro de la carte : _____________________
Titulaire : ______________________________
Date d’expiration: _______________________________
_____________________________________________
(SIGNATURE DU DONATEUR OU DE LA DONATRICE)
___________________________________
(DATE)
J’aimerais que mon don soit associé à la campagne Centraide de l’entreprise ou organisation pour laquelle je
travaille.
Nom de l’entreprise: _______________________________________________________________
Adresse: ________________________________________________________________________
En tant que donateur Leaders de 1 000 $ et plus, j’aimerais que mon nom apparaisse dans le Répertoire du Cercle
des Leaders et des Grands donateurs que Centraide du Grand Montréal publie annuellement.
Inscrivez votre nom tel que vous voulez qu’il apparaisse dans le répertoire: ______________________________________
Un reçu sera remis pour un don de 10 $ et plus. Numéro d’enregistrement : 11884 2517 RR0001
493, rue Sherbrooke Ouest, Montréal (Québec) H3A 1B6 Téléphone 514 288-1261 Télécopieur 514 350-7287 www.centraide-mtl.org