DEMANDE D`EFFACEMENT DE DONNEES FIGURANT SUR LE

Cour d’appel de Versailles
Tribunal de grande instance de Nanterre
179-191, avenue Joliot-Curie
92000 NANTERRE
DEMANDE D’EFFACEMENT DE DONNEES FIGURANT SUR LE
TABLEAU DES ANTECEDENTS JUDICIAIRES (TAJ)
Articles 230-8 et R40-31 du code de procédure pénale
Le procureur de la République de Nanterre n'est compétent que si vous avez été
condamné par le TGI de Nanterre
IDENTITE :
SEXE :
□M
□F
NOM : _____________________________________________________________________
PRENOM : _________________________________________________________________
DATE DE NAISSANCE : _____________________________________________________
LIEU DE NAISSANCE : ______________________________________________________
PAYS : ____________________________________________________________________
PROFESSION : ______________________________________________________________
NOM DU PERE : ____________________________________________________________
PRENOM DU PERE : ________________________________________________________
NOM DE LA MERE : ________________________________________________________
PRENOM DE LA MERE : _____________________________________________________
ADRESSE :
RUE : ______________________________________________________________________
CODE POSTAL : _________________
VILLE : ____________________________
JUSTIFICATIF A FOURNIR : pièce d’identité recto verso
Fait à Nanterre, le _______________
Signature :