FICHE D`URGENCE/RENSEIGNEMENTS MEDICAUX

FICHE D’URGENCE/RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
Nom/Prénom de l’enfant :……………………………………………………………………….
Adresse :…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
℡ :………………………………………………………………………………………………
Nom/Prénom du père……………………………………………………………………………
Nom/Prénom de la mère………………………………………………………………………...
Lieu de travail :
Mère :……………………………………………………………………………………………
℡ :………………………..…………………………/…………………………………………
Père :……………………………………………………………………………………………
℡ :…………………………………………………/…………………………………………
Nom et adresse du médecin traitant :……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
℡ :………………………………………………………………………………………………
Nom et adresse du pédiatre :…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
℡ :………………………………………………………………………………………………
Autre personne à contacter en cas d’urgence et en l’absence des parents :
Nom/Prénom :…………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
℡ :………………………………………………/……………………………………………
Nom/Prénom :…………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
℡ :……………………………………………./………………………………………………
Numéros d’urgence :
Pompiers :
SAMU :
Centre anti-poison :
18
15
ANGERS
PARIS
02 41 48 21 21
01 40 05 48 48
PROTOCOLE MEDICAL
1-
Vaccinations
Les parents sont tenus de fournir au salarié la preuve que la couverture vaccinale obligatoire
est bien effective (photocopie du carnet de santé ou certificat de vaccination).
2-
Médicaments
Aucun médicament ne sera donné à l’enfant sans présentation d’une ordonnance récente et
établie au nom de l’enfant.
3-
Autorisation
Madame, Monsieur……………………………………………………………………………
Autorisent
N’autorisent pas
Madame, Monsieur……………………………………………………………………………
en qualité d’assistant(e) maternel(le)
A administrer des médicaments à l’enfant…………………………………………………….
Conformément à l’ordonnance prescrite pour celui-ci.
Fait à
, le
Signature des représentants légaux
Les parents s’engagent à fournir les médicaments prescrits.
Afin de pouvoir traiter l’enfant en cas de fièvre, il est conseillé aux parents de demander un
protocole de conduite à tenir au médecin de leur enfant (daté, signé, nominatif et indiquant le
poids et l’âge de l’enfant).
En cas de maladie, le salarié n’est pas tenu de garder l’enfant ; cependant, selon les
circonstances et en concertation avec les parents, celui-ci
Acceptera
N’acceptera pas
De l’accueillir.
A préciser : circonstances dans lesquelles le salarié refuse d’accueillir l’enfant :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………….......................................................................................................................
AUTORISATION DE TRANSPORT ET D’INTERVENTION MEDICALE
ET CHIRURGICALE D’URGENCE
Je, soussigné(e) Madame ou Monsieur…………………………………………………………
Autorise le transport de mon enfant……………………………………………………………
Par les pompiers ou le SAMU à l’hôpital ou à la clinique pour que puisse être pratiquée, en
cas d’urgence, toute intervention, y compris une anesthésie générale sur mon enfant.
Fait à
, le
Signature des représentants légaux
…………………………………………………………………………………
AUTORISATION DE TRANSPORT DE L’ENFANT DANS LE
VEHICULE PERSONNEL DU SALARIE(E)
Madame, Monsieur,……………………………………………………………………………
Autorisent
N’autorisent pas
L’assistant(e) maternel(le) à transporter l’enfant qui lui est confié dans son véhicule.
Dans l’affirmative, celle-ci devra en aviser son assureur en mentionnant dans son contrat
voiture la mention « transport d’enfants à titre professionnel ». De plus, l’enfant devra être
sanglé dans un siège homologué.
Fait à
Signature des représentant légaux
,le
PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L’ENFANT AU
DOMICILE DU SALARIE
Madame, Monsieur,……………………………………………………………………………
Autorisent le (la) salarié(e)……………………………………………………………………
A confier l’enfant………………………………………………………………………………
A
Nom/Prénom : :…………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
℡ :……………………………………………../………………………………………………
Ces personnes devront se présenter au domicile du salarié munies d’une pièce d’identité.
Fait à
,le
Signature des représentants légaux
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DELEGATION DE GARDE EVENTUELLE
Madame, Monsieur,……………………………………………………………………………
Autorisent Madame ou Monsieur (salarié)…………………….………………………………
A déléguer, en cas de force majeure et à condition d’en avertir les parents, la garde de
l’enfant…………………………………………………………………………………………
A
Nom/Prénom :…………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
℡ :…………………..…………………………/………………………………………………
Nom/Prénom :…………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
℡ :……………………………………………./………………………………………………
Fait à
, le
Signature des représentants légaux
AUTORISATIONS DE SORTIES
Monsieur, Madame : ...........................................................................................................
AUTORISENT
Le (ou la) salarié(e) : ...........................................................................................................
A se rendre :
Aux activités proposées par le Relais
OUI
NON
A se rendre à la Bibliothèque
OUI
NON
A prendre l’enfant en photos
OUI
NON
Autres.....................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Fait à
Le
Signature des représentants légaux