Les CLAN - cna

20/05/15 Les CLAN
Comité de Liaison Alimentation Nutrition
Leur origine
Leur avenir
Docteur Jean-Fabien ZAZZO
Praticien Hospitalier
Anesthésiste-réanimateur
Nutritionniste
Coordinateur du CLAN central de l’AP-HP
Membre du comité de suivi du PNNS 3
19 mai 2015
Alimentation et Nutrition sont
indispensables à la vie
grossesse
Lutte contre
les maladies
croissance
Adaptation à
l environnement
cicatrisation
infections
défaillances organes
tolérance aux traitements
traiter les carences
sarcopénie
1 20/05/15 LA COMPOSITION
CORPORELLE,
LES
BESOINS
?
SONT-ILS
LES
MÊMES ?
Lean Tissue Imaging : A New Era for Nutritional Assessment and Intervention
Carla MM Prado and Steven B Heymsfield
JPEN 2014;38:940-953
4
2 20/05/15 Intervention Dr S Antoun, IGR, 26 mai 2014
5
JPEN 15 mars 2015 (proof)
3 20/05/15 Cachexie cancéreuse : définition
•  Perte de poids involontaire d’origine multifactorielle
•  La sévérité est établie en fonction de la rapidité de
la perte de poids et du degré de perte de la
composante énergétique et de la masse protéique
(perte de masse musculaire avec ou sans perte de
masse grasse)
•  La sarcopénie se distingue de la malnutrition ou de
la carence nutritionnelle par le fait qu’elle ne peut
être contrôlée par un support nutritionnel
conventionnel
Précède la perte de poids
Stade pour la prévention
8
Courtesy VE Baracos
4 20/05/15 Déterminants de la dénutrition
pendant l hospitalisation
et après !
souvent avant
•  maladies chroniques
•  dérivations chirurgicales
•  conditions socio-éco
•  état psychologique
•  alcoolisme
•  âge
•  cancer
•  traitements
•  maladie aiguë
•  douleur
•  traitements
•  alimentation hospitalière
L absence de relais (courriers),
de formation des professionnels,
de remboursements des consultations
de DTT, de l’éducation
thérapeutique nutritionnelle
l âge, l’isolement, la précarité
l aide au repas
(ses contraintes, son organisation)
•  absence d identification
•  absence ou retard prise en charge
•  DMS courte
Peu ou pas fait
Les besoins du malade
estimation
complications
dénutrition
nosocomiale
Commande du repas
Prescription médicale diététique
nutrition thérapeutique
« fabrication »
adaptation
gaspillage
relevé des ingesta
partielle à nulle
distribution
conformité
consommation
aide au repas
totale
5 20/05/15 Adultes
Pourcentage de patients qui ont consommé
moins que leurs besoins énergétiques estimés
89%
90,0%
80,0%
73%
71%
70,0%
64%
72%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
total
chirurgie
hépatogastro
médecine
interne
pneumologie
Enquête ENERGIE 4+ AP-HP (2003)
Adultes
Pourcentage de patients qui ont consommé
moins que leurs besoins protéiques (base théorique moyenne de 1,5 g AA/kg/j)
94,3%
95,0%
90,0%
85,0%
85,0%
84,4%
83,9%
80,2%
80,0%
75,0%
70,0%
total
chirurgie
hépatogastro
médecine
interne
pneumologie
Enquête ENERGIE 4+ AP-HP (2003)
6 20/05/15 ,c
se
t
’es
!
se
ho
c
e
Couverture des besoins énergétiques et protéiques
êm
m
comparaison
de deux évaluations à 10 ans d intervalle
a
l
(Dupertuis YM et al. 2003 et Thibault R et al 2011)
uis
S
En
22,1%
24,4%
2003 : 1707 patients
2011 : 1677 patients
Une journée-type à l’hôpital….
Visite interne
Prescription à jeun!
Visite titulaire
Contre visite interne
radio
8h - 9h30
Visite titulaire
scanner
12h - 14h
perfusion
Aide au repas
À jeûn ou pas ?
endoscopie
kiné
18h - 19h
8h - 9h30
Perfusion
reposée
Retour
de l endoscopie
Aide au lever
Prise de sang
toilette
durée du jeûne diurne…………..et nocturne
7 20/05/15 Horaires observés de service des plateaux repas à l AP-HP
Adultes
HORAIRES
PETIT DÉJEUNER
DÉJEUNER
DINER
MÉDIANE
[minimum;maximum]
08:48
[07:00 ; 10:50]
12:45
[12:00 ; 14:45]
18:46
[16:20 ; 22:21]
Sujets âgés
HORAIRES
PETIT DÉJEUNER
DÉJEUNER
DINER
MÉDIANE
[minimum;maximum]
08:30
[07:30 ; 10:00]
12:00
[10:50 ; 13:00]
18:45
[18:20 ; 19:35]
Pédiatrie
HORAIRES
PETIT DÉJEUNER
DÉJEUNER
DINER
MÉDIANE
[minimum;maximum]
08:50
[08:00 ; 10:00]
12:25
[12:00 ; 16:00]
18:50
[18:15 ; 22:00]
Enquête ENERGIE 4+ AP-HP (2003)
Durée du jeûne nocturne : 83 établissements français accompagnés depuis 2004
40
37
35
31
30
25
nombre
d'établissement
s (%)
19
20
15
10
5
0
7
2
12 h
2
12,5 h
13 h
13,5 h
14 h
durée du jeûne nocturne
14,5 h
8 20/05/15 Adultes
Indice de Masse Corporelle moyen en fonction de la
durée d hospitalisation avant l enquête
24,9
patients entrants
24,4
patients depuis
moins de 7 jours
patients
hospitalisé
depuis 7 jours et
plus
22,5
moyenne de l'I.M.C.
23,4
(Kruskal Wallis, p=0,017)
23
23,5
24
24,5
25
Enquête ENERGIE 4+ AP-HP (2003)
Les incitations historiques :
•  2001 - PNNS I (2001-2006)
•  2002 - circulaire sur les CLAN et les UTN
•  2002 – décret CNANES
9 20/05/15 Le triptyque de la réflexion…
Quels
Objectifs ?
Quels
Acteurs?
Quelles
organisations ?
Pr C Couet, Journée du CLAN Central AP-HP, 2012
TEXTES RÉGLEMENTAIRES
LES CLAN
LES UNITÉS TRANSVERSALES DE
NUTRITION
10 20/05/15 LES MISSIONS DES CLAN (circulaire DHOS du 29 mars 2002)
• 
• 
• 
• 
• 
• 
dépister à l admission les troubles nutritionnels
relever les goûts et aversions des patients
assurer une offre alimentaire adaptée aux besoins
prescrire une nutrition artificielle selon le bon usage
surveiller l état nutritionnel et la consommation
former les professionnels de santé
•  mettre en place des unité transversales de nutrition clinique
pour les situations nutritionnelles complexes ou spécialisées
•  développer la recherche clinique
LES PREMIERS CLAN SONT NÉS à L AP-HP (1998)
Groupe de Coordination des CLAN puis CLAN central
(30 réunions et 10 journées annuelles thématiques)
LES PROFESSIONNELS IMPLIQUÉS (circulaire DHOS du 29 mars 2002)
•  des
•  des
•  des
•  des
•  des
•  des
•  des
•  des
médecins
pharmaciens
diététiciens
cadres de santé, infirmières et aides soignants
responsables de restauration
directeurs chargés de la logistique et des services économiques
responsables de formation
responsables de l évaluation et de la qualité
•  des représentants des usagers
11 20/05/15 Quels objectifs pour les UTNc
  Des objectifs de santé …
 Evaluation précoce de l’état nutritionnel
 Aide à la prise en charge (décision, hiérarchisation)
 Orientation vers les centres spécialisés (expert)
 Organisation de l’interface ville-hôpital (Réseaux, HAD)
  Des objectifs de formation et de diffusion des bonnes pratiques
 Formation des acteurs
 Rédaction, validation et diffusion de protocoles de soins
 Mise à disposition et diffusion des sources documentaires
  Des objectifs qualitatifs et économiques …
 IPAQSS, Valorisation TAA (codage)
  Des objectifs de recherche clinique …
Pr C Couet, Journée du CLAN Central AP-HP, 29 2012
Unités Transversales de Nutrition Clinique
Phase pilote sur 3 ans (2008-2011)
Résultat de l Appel d Offre DHOS 2007 :
•  Lille (Dr David Seguy)
•  Lyon (Dr Cécile Chambrier)
• Toulouse (Pr Patrick Ritz)
•  Rouen (Pr Pierre Déchelotte)
•  Limoges (Pr J-C Desport)
•  Nancy (Pr Olivier Ziegler)
•  Joffre-Dupuytren - AP-HP (Dr Béatrice Derycke*)
12 20/05/15 Publication janvier 2014 - téléchargeable sur le site du ministère de la santé – dossier “nutrition“
Les incitations historiques :
•  2001 - PNNS I (2001-2006)
•  2002 - circulaire sur les CLAN et les UTN
•  2002 – décret CNANES
•  2003 - Conseil de l Europe
•  2003 - NHS Ecosse
•  2003 - procédures standardisées (autres pays)
•  critères d accréditation des ES :
•  USA (2003)
•  Grande Bretagne (2004)
•  France (HAS, 2005 - IPAQSS)
•  2006 - PNNS II (2006-2010)
•  2007 - nouvelle gouvernance
•  2008 – financement des ES (Tarification à l’Activité - T2A)
– mettre en place et animer un CLAN (MeaH)
13 20/05/15 Le calendrier des différentes phases
du passage à une T2A à 100%
Janvier
2008
Février
2008
Mars
2008
Avril
2008
...
Mars
2009
01/01/08
Tarifs 2007
diminués de 3,7 %
Application du coefficient
de transition initial
Du 01/01 au 28/02
01/03/08
Campagne
Tarifaire +
Modulation
des coeff .
Application des nouveaux tarifs
Application du coefficient de transition
initial modifié du taux de convergence de l année 2008
Du 01/ 03/08 AU 28/ 02/09
Nouvelle
campagne
SITUATION 2011 et 2012
CODAGE DES TROUBLES NUTRITIONNELS
EN FRANCE (public et privé)
à L’AP-HP
14 20/05/15 15 20/05/15 Codage de la dénutrition à l’AP-HP
en 2012 et 2013
( séjours de plus de 2 nuits en MCO)
•  codes
– 
– 
– 
– 
dénutrition sévère : E43
dénutrition modérée : E44.0
dénutrition légère : E44.1
autres dénutritions : E40, E41, E42, E44, E45, E46
Source : DIM central
16 20/05/15 Codage de la dénutrition à l’AP-HP
en 2012 et 2013
( séjours de plus de 2 nuits en MCO)
Années
nb de séjours
< 75 ans
nb de séjours
≥ 75 ans
2012
368 177
8,7 %
71491
21,8 %
2013
371 461
9,3 %
73 868
23,2 %
Source : DIM central
Pourcentage de patients ayant une évaluation incorrecte ou inadéquate
Clin Nutr 2012;31:862-867
17 20/05/15 Recette moyenne par niveaux et type de GHM
(en €) (tarifs 2013)
Type
Niveau
GHM
de sévérité
Chirurgical
C
Interventionnel
K
Médical
M
Indifférencié
Z
Niveau 1
4 487
3 733
1 703
5 661
Niveau 2
7 329
5 650
3 530
10 080
Niveau 3
11 327
8 619
5 274
17 644
Niveau 4
17 050
12 034
8 071
27 686
Source : DIM central
Les incitations historiques :
•  2001 - PNNS I (2001-2006)
•  2002 - circulaire sur les CLAN et les UTN
•  2002 - arrêté CNANES
•  2003 - Conseil de l Europe
•  2003 - NHS Ecosse
•  2003 - procédures standardisées (autres pays)
•  critères d accréditation des ES :
•  USA (2003)
•  Grande Bretagne (2004)
•  France (HAS, 2005 - IPAQSS)
•  2006 - PNNS II (2006-2010)
•  2007 - nouvelle gouvernance
•  2008 – financement des ES (Tarification à l’Activité - T2A)
– mettre en place et animer un CLAN (MeaH)
•  2010 – le projet d’établissement
18 20/05/15 Le projet d’établissement
Code de la santé publique - Article L6143-2
Modifié par
Ordonnance n°2010-177 du 23 février 2010 - art. 17
• 
• 
• 
• 
• 
Le projet d'établissement définit, notamment sur la base du projet médical, la
politique générale de l'établissement. Il prend en compte les objectifs de
formation et de recherche définis conjointement avec l'université dans la
convention prévue à l'article L. 6142-3 du présent code et à l'article L. 713-4 du
code de l'éducation.
Il comporte un projet de prise en charge des patients en cohérence avec le
projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques, ainsi qu'un projet social
Le projet d'établissement, qui doit être compatible avec les objectifs du
schéma d'organisation des soins, définit, dans le cadre des territoires de
santé, la politique de l'établissement en matière de participation aux réseaux
de santé mentionnés à l'article L. 6321-1 et d'actions de coopération
mentionnées au titre III du présent livre.
Il prévoit les moyens d'hospitalisation, de personnel et d'équipement de toute
nature dont l'établissement doit disposer pour réaliser ses objectifs.
Le projet d'établissement est établi pour une durée maximale de cinq ans. Il
peut être révisé avant ce terme.
CA
CME
CCSIRMT
CTCE
CHSCT
CLUD
et
fin de vie
Commission plénière
Qualité et Sécurité des Soins
EPP
CLAN
COMEDIMS
Vigilances et
risques
médicaux
CLIN
Experts
personnalités qualifiées
le CLAN est un Comité Spécialisé
19 20/05/15 GH
UTNC - CLAN
Référent nutrition
Référent nutrition
H1
ELAN
H2
Référent nutrition
ELAN
Référent nutrition
H3
ELAN
SSR
ELAN
ELAN = Equipe Locale Alimentation Nutrition
Les incitations historiques :
•  pression des usagers…….pas encore!
•  2001 - PNNS I (2001-2006)
•  2002 - circulaire sur les CLAN et les UTN
•  2002 - arrêté CNANES
•  2003 - Conseil de l Europe
•  2003 - NHS Ecosse
•  2003 - procédures standardisées (autres pays)
•  critères d accréditation des ES :
•  USA (2003)
•  Grande Bretagne (2004)
•  France (HAS, 2005)
•  2006 - PNNS II (2006-2010)
•  2007 - nouvelle gouvernance
•  2008 – Mettre en place et animer un CLAN
•  2010 – le projet d’établissement
•  2011 – PNNS III 2011-2015
20 20/05/15 Comment savoir si on est au TOP ?
Les campagnes nationales
IPAQSS (HAS)
Les enquêtes de satisfaction des
patients
Les autoévaluations
La certification
IPAQSS
Dépistage des Troubles Nutritionnels (DTN)
Cet indicateur évalue le DTN au cours des 2 premiers jours du
séjour, composé de 3 niveaux
Niveau 1:
une mesure du poids a été effectuée et noté dans le dossier
Niveau 2:
une mesure du poids ET un calcul de l IMC ont été effectués et notés
dans le dossier
OU
une mesure du poids ET une évolution du poids avant l admission ont
été effectués et notées dans le dossier
Niveau 3:
une mesure du poids ET un calcul de l IMC ET une
évolution du poids avant l admission ont été effectués et
notés dans le dossier
21 20/05/15 Les 3 niveaux : évolution AP-HP sur 2 ans
2010
2011
MCO – Niveau 1
84
85
SSR – Niveau 1
61
65
MCO – Niveau 2
44
46
SSR – Niveau 2
46
53
MCO – Niveau 3
13
17
SSR – Niveau 3
18
23
Le point de vue des patients
I-SATIS
(indicateur de satisfaction des patients hospitalisés)
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Attitude des professionnels de santé
Commodité de la chambre
Communication avec les professionnels de santé
Information du patient
Prise en charge globale du patient
Restauration Hospitalière
–  Qualité des repas
–  Variétés des plats
22 20/05/15 I-SATIS
indicateur de satisfaction des patients hospitalisés
(publication du 9 octobre 2014)
http://www.sante.gouv.fr/indicateur-de-la-satisfaction-des-patients-hospitalises-i-satis,11357.html
•  Santé et Nutrition humaine : éléments pour une action européenne
•  Une Circulaire (CLAN et UTN)
•  3 PNNS
•  1 rapport de l IGAS critique sur le 2e PNNS
•  Des indicateurs nationaux médiocres
•  Des certifications néanmoins obtenues
Pourquoi avons-nous échoué en France comme en Europe ?
alors que les troubles nutritionnels communautaires et/ou acquis
augmentent la morbidité, les DMS, la dépendance et les coûts
23 20/05/15 Commission européenne et Ministère français de la Santé (1998)
Santé et Nutrition Humaine
Éléments pour une action européenne
•  mettre en place un système d information permanent sur la santé, en
particulier sur ses déterminants
•  réunir régulièrement les différents acteurs (secteur privé, secteur public, producteur,
consommateurs,..)
•  rapport périodique (tous les 4 ans ?) dans un cadre inter-ministériel : réorientation, si
nécessaire, de la politique suivi et des moyens alloués
•  créer un système d alerte précoce
•  encourager les échanges d information et les réseaux
•  mettre en place des mécanismes de suivi garantir la viabilité et la durabilité des
engagements
•  agir sur les déterminants de la santé par la prévention et la promotion de la
santé
•  éducation et formation des professionnels de santé
•  reconnaissance de la profession de nutritionniste
24 20/05/15 Ce qui a progressé :
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Le nombre de CLAN
Les inter-CLAN et CLAN régionaux (sauf en Ile de France!)
Les congrès, symposium, journées régionales
Les formations continues consacrées
Les missions de la MEAH et de l ANAP
La promotion d une démarche transversale par les UTNc
Le codage des troubles nutritionnels (TAA)
La littérature consacrée à l épidémiologie et à la prise en charge
Ce qui a freiné l’élan des premières années :
•  La Loi HPST (?)
•  L absence de soutien logistique et financier des CLAN et des UTNc
•  la diminution des budgets dédiés à la restauration dans les ES
•  L absence de reconnaissance des professionnels impliqués
•  l absence de désignation d un référent nutrition dans les ES (rapport à la DHOS fin 2010)
•  L absence de coordination nationale et régionale
•  Le retard des formations académiques initiales
•  La faible fréquentation des formations continues
25 20/05/15 Il existe bien une évolution réglementaire pour la
prise en charge de la douleur….
•  Circulaire du Secrétariat d'Etat à la Santé et à la Sécurité Sociale
du 29 mai 1997 sur
"L'organisation de la lutte contre la douleur dans les établissements de santé"
•  Loi du 4 Mars 2002 sur les malades - Loi Kouchner
Article L.1110-5
«Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur.
Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.
Les professionnels de santé mettent en oeuvre tous les moyens à leur disposition
pour assurer à chacun une vie digne jusqu'à la mort »
…et la douleur métabolique ?
De quoi avons-nous besoin dans les
établissements de santé pour piloter une politique
nutritionnelle?
• 
• 
• 
une mise à jour de la Circulaire ?
un décret pourrait-il être la solution ?
un texte plus incitatif ?
• 
un référent nutrition pilotant le(s) projet(s) d établissement :
• 
• 
une affectation financière pour cette mission (décharge clinique partielle, budget type MIG)
une UTNc dans un plus grand nombre d établissements
»  répartition nationale selon la taille des établissements par région (ministère de la
santé)
»  volontariat
»  proposé par le CLAN
»  validé par la CME
»  officialisé par un arrêté de nomination de l’ARS
26 20/05/15 Etablir un cadre réglementaire plus
incitatif
•  au niveau National
– 
– 
– 
– 
– 
grande cause nationale
un plan pluriannuel
une implication interministérielle
une implication de la caisse d assurance maladie
des objectifs fixés par décrets
•  au niveau Régional (ARS)
–  maillage territorial
–  rôle du chef de projet “nutrition“
–  objectifs imposés aux ES (cf prise en charge de la douleur, préventions infections
nosocomiales, PNNS et PO)
–  liaison ville-hôpital
Au
e
gm
n
nd
o
i
tat
e
p
la
ré
ri
ca
té
Alimentation et état nutritionnel des
bénéficiaires de l aide alimentaire
Étude Abena-2 2011-2012
Katia Castetbon
Épidémiologiste
Unité de Recherche en Epidémiologie Nutritionnelle
Université – Paris XIII
27 20/05/15 Résultats
Augmentation de la fréquence de l obésité et de l hypertension artérielle (2004-2005)
11,5%
80
60
% 40
20
29,6%
71,4
53,2
35,1
17,6
36,3
Hommes
Femmes
0
Obésité
24,2%
80
80
60
60
48,5
39,3
% 40
35,6
Surpoids
36,6%
% 40
20
20
0
11,9
8,9
0
Hommes
Femmes
Hypertension artérielle
Hommes
Femmes
Diabète
d’après Katia Castetbon
Résultats
Pourcentages d usagers selon la durée du recours à l aide alimentaire
≥ 2 ans
6 mois à 2 ans
< 6 mois
Abena 2004-2005
Recours ≥ 2 ans
35,4%
33,1%
34,5%
d’après Katia Castetbon
28 20/05/15 Le patient est au centre du projet
(rapport Ricour – Zazzo, décembre 2002)
http://www.sante.gouv.fr/le-referentiel-evaluation-de-la-qualite-de-l-alimentation-et-de-la-nutrition-dans-les-etablissements-desante.html
29 20/05/15 Passer d’une médecine curative
à une médecine préventive
(médecine 4P)
Luc Montagnier, prix Nobel de médecine
Frédéric Bizard, maître de conférence à Sciences Po
Le Monde - 14 mars 2012
• 
• 
• 
• 
Préventive
Prédictive (révolution génomique)
Personnalisée
Participative
Faire évoluer les relations entre la médecine de ville et la médecine hospitalière
Promouvoir la télémédecine
Evoluer vers une approche transversale de la santé (approche holistique des soins)
Sortir la santé des hôpitaux (écoles, entreprises, clubs, associations)
L’exigence est une forme de respect
La confiance n’exclut pas le contrôle (Lénine)
30