GANGLION SENTINELLE ET MELANOME MALIN CUTANE

Transcription

GANGLION SENTINELLE
ET
MELANOME MALIN CUTANE
Olivier TIFFET
Service de Chirurgie Générale et Digestive
CHU Saint Etienne
Place du ganglion sentinelle en chirurgie cancérologique
105e Congrès de Chirurgie, 1er Congrès de Chirurgie de la Francophonie
Paris, 2-4 octobre 2003
AFC 1982
Indications des évidements ganglionnaires
• Stade II clinique: curage de nécessité
• Adénopathies apparues au cours de la
surveillance: curage de nécessité
• Stade I clinique: curage de principe?
Prise en charge chirurgicale des
ganglions cliniquement négatifs
• Études rétrospectives en faveur du curage de
principe
Auteurs
Fortner et al. 1977
Balch et al. 1982
Reintgen et al. 1983
Mc Carthy et al. 1985
Shaw et al. 1987
Mc Carthy et al. 1988
Drepper et al. 1993
Rompel et al. 1995
N
Site Iif
404 Tronc/extrémités
1359
Tous
2347
Tous
846
Tous
3171
Tous
3616
Tous
210
tronc
Suivi Bénéfice
20
10
10
9.6
5
tous patients
1.5-3.9mm
tous patients
1.6-3mm
ulcérés, IM, ClarkIII IV
>1.5mm
H:tronc+ulcéré+acral F:>2.5-5mm
1.5-4mm
• Études rétrospectives en défaveur du curage
de principe
Auteurs
Bagley et al. 1981
Elder et al. 1985
Karakousis et al. 1987
Crowley et al. 1990
Binder et al. 1990
Slingluff et al. 1994
Coates et al. 1995
N
Site Iif
Tous
100
Tous
201
Tous
308
Tous
168
Tous
4682
Tous
Suivi
>5
>7
5-20
7
5-7
5
5
Bénéfice
aucun
aucun
aucun
aucun
aucun
aucun
aucun
• Études prospectives et randomisées
Auteurs
Veronesi et al. 1977-82
Sim et al. 1986
Balch et al. 1996
Cascinelli et al.1998
N
Site Iif
553 extrémités
171 extrémités
740
tous
252 tronc/>1,5mm
Suivi
10
4,5
7,4
11
Bénéfice
aucun
aucun
age<60, 1-4mm
aucun
Cascinelli N et al., Lancet, 1998:
* Patients Gg(-) à la prise en charge devenant Gg clinique+ et Histo + ont
le plus mauvais pronostic
* Gg clinique(-) mais histo(+) survie>> Gg clinique(+) et histo (+)
• De manière étonnante, la communauté
chirurgicale a été divisé pendant près de
30 ans sur les indications du curage de
principe, malgré 4 études randomisées.
• C’est une méthode simple sans
justification statistique qui va mettre fin
à cette contre verse.
Détection du ganglion sentinelle
et mélanome malin cutané
• Comment ?
Méthode colorimétrique? Radioisotopique? Les deux?
• Résultats ?
morbidité
survie et facteurs pronostics
mode de récidive
• Pour qui?
Quelle méthode?
Études ayant utilisées le bleu seul et associées à un curage de principe
Auteurs
N
Morton et al. 1992
223
Reintgen et al. 1994
42
Thompson et al. 1995 118
Curage Sensibilité
oui
82%
oui
100%
oui
87%
GS(+) Faux négatif
22%
1.0%
19%
0%
21%
1.7%
Quelle méthode?

Alex JC et al. 1993
Bleu Vital + γprobe Detection
Taux de Détection : 91 - 94 %

Albertini JJ et al. 1996
+ Lymphoscintigraphie préopératoire
Taux de Détection : 96 - 99 %
Alex JC, Weawer DL, Fairban KJT, et al. Gamma-probe-guided lymph node localization in
malignant melanoma. Surg Oncol 1993 ; 2 : 303-8
Albertini JJ, Cruse CW, Rapaport D et al. Intraoperative radio-lympho-scintigraphy improves
sentinel lymph node identification for patients with melanoma. Ann Surg 1996 ; 223:217-24
Quelle méthode?
• Leong SPL et al., Surg Clin North Am, 2000
GS +
bleu seul
bleu et chaud
chaud seul
Total
nombre
1
54
13
68
%
1.5
79.4
19.1
100
• Gerchenwald et al., Surgery, 1998
* 99% des GS prélevés radio-actifs
* GS métastatiques étaient tous radio-actifs
Quelle méthode?
Inconvénients de la méthode colorimétrique :
* Sensibilité relativement + faible
* Taille de l’incision
* Durée d ’intervention
* Courbe d ’apprentissage
* Possibilité de prélever des ganglions secondaires
* Réactions allergiques
* Tatouages
Quelle méthode?
Avantage de la méthode radio isotopique :
* Sensibilité > 97%
* Taille de l’incision (2-3cm)
* Durée d ’intervention
* Quasi absence de courbe d ’apprentissage
* Détection des drainages aberrants +++
Quelle méthode?
Drainages aberrants:
• Leong SPL et al., Arch Dermatol, 1999.
Membres inf : 5%
Membres sup : 14%
Total : 19.5%
Tronc : 25%
Tête et cou : 48%
• Dans notre étude 159 bassins/132 patients :
* 108 patients: 1 bassin (81.8%)
* 21 patients: 2 bassins (15.9%)
* 3 patients: 3 bassins (2.3%)
* Drainages aberrant 16/159 (10%)
Quelle méthode?
En l’absence de curage de principe, seul le suivi des patients et l’étude des
modes de récidives peuvent nous permettre de déterminer le taux de
faux négatif.
Mean
Patients thickness
Method
Detection
Mean
SLN-
False
Median
(BD,
rate
SLN
positive
negative
Follow-up
Author
Year
(n)
(mm)
GPD)
(patient)
/patient
(% patient)
rate (%)
(months)
Jansen31
2000
200
2.7
BD/GPD
99.5
2.2
24
11
32
Porter41
2000
633
1.9
BD/GPD
99
1.9
18
2.3
30
Gennari35
2000
133
NR
BD/GPD
99
NR
21.8
3.7
19
Clary39
2001
308
2.7
BD/GPD
96
2.2
17
4.5
24
Jacobs19
2001
103
2.3
GPD
99
1.4
10
8
24
Harlow36
2001
336
NR
BD/GPD
97.9
1.96
11.9
3.4
35.8
Statius Muller40
2002
250
1.85
BD/GPD
99.2
NR
19
2
38
Our study
2003
133
3
GPD
99.2
1.8
16.7
2.7
27.1
Quelle méthode?
Au total,
la détection radio-active du Ganglion Sentinelle
(lymphoscintigraphie et détection per-opératoire)
nous paraît la technique de choix.
La technique colorimétrique peut apporter une
aide lors de la mise en place de la méthode.
Quels résultats?
• Mortalité : 0%
• Morbidité :
* Notre série : 3,1% (séromes, lymphocèles,
surinfections, lymphorrhées)
* Wrightson WR et al., Ann Surg Oncol, 2003 : 4,6%
* Belhocine et al., Dermatology, 2002 : 12%
Quels résultats?
Valeur pronostique du Ganglion
Sentinelle
• 133 patients
• Breslow moyen = 3 mm, médian = 1.87 mm
(de 0.75 à 26 mm)
• 23 MM > 4 mm (17.3%)
• 68.1% (n=90) Clark IV ou V
• Ulcération = 16 (12.1%)
• 232 GS détectés pour 132 patients
• Taux de détection = 99.2%
• 22 patients porteur d’au moins un GS micrométastatic (16.7 %)
• 26 GS μméta (11 métastases occultes (< 2mm))
Quels résultats?
Sentinelle
• Breslow
moyen / GS+ = 4.4 mm
moyen / GS - = 2.7 mm
p<0.01
• Ulcération
GS+ = 22.7%
GS - = 10%
p<0.05
• Age, sexe, localisation
NS
Quels résultats?
Sentinelle
Incidence des GS métastatiques en
fonction de l’épaisseur tumorale (p=0.005)
Tumour thickness
Number of patients
(mm)
Number of patients with
positive SLN (%)
0.75 – 1.5
52
2 (3.9)
>1.5-4
57
15 (26.3)
>4
23
5 (21.7)
Total
132
22 (16.7)
Quels résultats?
Sentinelle
Suivi
• Suivi
moyen = 27.5 mois
médian = 27.1 mois
• Suivi
median GS (-) = 28.4 mois
median GS (+) = 18.6 mois
• Perdu de vue = 1
• Récidives : 22/132 patients (16.6%)
• Temps moyen de récidive : 16.5 mois
• Si GS (-) = 24.1 mois, si GS (+) = 9.6 mois
(p<0.01)
Quels résultats?
Sentinelle
Survie sans récidive à 3 ans : 81.4 %
Kap lan -M e ie r s u r vival cu r ve
V ar iab le ce n s u r e : Re cu r r e n ce
1
,8
,6
.
,4
,2
0
0
10
20
30
40
50
time in months
60
70
Quels résultats?
Valeur pronostique du Ganglion Sentinelle
Survie sans récidive à 3 ans en fonction du
status histologique du GS: (p<0.0001)
Kaplan-Meier survival curve
Recurrence - SLN status
1
GS (-)
,8
,6
,4
GS (+)
,2
0
0
10
20
30
40
Time in months
50
60
70
Quels résultats?
Survie sans récidive à 3 ans en fonction de
l’épaisseur tumorale : (p<0.0005)
Kaplan-M e ie r s ur vival cur ve
Re cur r e nce - Br e s low
0.75-1.5
1
,8
,6
1.5-4
,4
>4
,2
0
0
10
20
30
40
50
Time in months
60
70
Quels résultats?
Principales caractéristiques de la tumeur et des
patients capable d’influencer les récidives en
analyse univariée et multivariée
Prognostic
Univariate
Multivariate
factor
P value
P value
SLN-positive
<0.0001
0.0003
Tumour thickness
0.0005
0.0302
Ulceration
0.072
0.294
Sex
0.343
0.400
Age
0.608
NT
Axial location
0.417
NT
Quels résultats?
Principales caractéristiques de la tumeur et des patients
capable d’influencer les récidives pour les MM >4mm, et <1mm
• Breslow > 4mm (Carlson GW et al., Ann Surg Oncol, 2003)
Suivi moyen: 37 mois. 114 patients, GS(+): 32.5%
Survie globale à 3 ans: 82% GS(-), 57% GS(+) (p=0.006)
Statut histologique du GS et ulcération tumorale facteurs
prédictifs indépendant de survie globale
• Breslow < 1mm
Les seuls facteurs prédictifs de positivité du GS sont le niveau de
Clark = ou > IV et la présence d’une ulcération tumorale
(Lowe JB et al., Arch Dermatol, 2003)
(Bedrosian I et al. Ann Surg Oncol, 2002)
Quels résultats?
Quel pronostic en fonction de la taille de la métastase au
niveau du GS?
• Carlson GW et al., Ann Surg Oncol, 2003
592 patients→134 GS (+)/104 patients (17.7%)
Cellules en amas
<2mm
>2mm
Survie sans récidive 3ans
n=40 (29.8%)
81%
n=45 (33.6%)
57%
n=49 (36.7%)
41% (p=0.03)
curage N+
0 (0%)
0 (0%)
4 (23.5%)
• Notre étude
132 patients→26 GS(+)/22 patients (16.7%)
11 bassins (GS+ microméta occultes) ⇒ 11 lymphadenectomies (-)
11 bassins (GS+ microméta) ⇒ 7 lymphadenectomies (+) (p<0.01)
Quels résultats?
Sentinelle
Le statut histologique du ganglion sentinelle
est le facteur pronostic le plus important de
survie globale et sans récidive en analyse
univariée et multivariée, devant l’indice de
Breslow, la présence d’une ulcération,
l’invasion lymphatique et l’age.
Leong SPL et al., Surg Clin North Am, 2003.
Gershenwald JE et al., J Clin Oncol, 1999.
Statius Muller MG et al., Cancer, 2001.
Quels résultats?
Mode de récidives
Sites de la première récidive:
3000 malades sur 30 ans (risque de développer une récidive = 40%)
* Ganglions régionaux : 50%
* Métastases à distance : 28%
* Locale et en-transit : 21%
Meier F. et al., Br J Dermatol, 2002
Quels résultats?
Mode de récidives
Sites de premières récidives après détection du GS
Auteurs
Locorégionale ganglionnaire à
Statius Muller
57%
9%
Clary
38%
23%
Tiffet
28%
28%
•
•
Statius Muller MG et al., World J Surg, 2002.
Clary BM et al., Ann Surg, 2001
distance
Total
34%
44/248 (18%)
39%
61/308 (19%)
34%
21/132 (16%)
En conclusion
• Comment :
Méthode radio-isotopique
• Pour qui:
* Stades I et II de l’AJCCC
* Breslow > 1mm
* Breslow < 1mm si ulcéré ou niveau Clark IV ou V
* Tous types de mélanomes sauf desmoplastique
Et revoilà la contreverse :
Méthode standard?
• Pour ceux qui croyait au curage de principe: oui cela
“épargne” 80% des patients
• Technique fiable, simple, à faible morbidité, ayant un rôle
majeur de stadification , facteur pronostic essentiel,
augmentation du contrôle ganglionnaire, bénéfice
psychologique pour les patients GS(-).
Mais pas de bénéfice connu sur la survie.
• Etude: Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial
surveillance
ADP
curage
MM stade I,II
+
curage
GS
surveillance