Formulaire d`inscription Camp d`été 2013 - Académie Marie

Académie Marie-Claire Camp d’été de sports et des arts
(Académie Marie-Claire Sports & Arts Summer Camp)
REGISTRATION FORM 2013
1 8 1 9 0 , E l k a s b l v d ., K i rklan d H 9J 3Y 4 • www.amcca.ca • Tel.514-697-999 5
ELITE PROGRAMME SUMMER/
INFORMATION SUR L’ENFANT/CHILD INFORMATION
CAMP PROGRAM INFORMATION
Dates — du 25 juin au 16 août/ June 25 to August 16
Nom/Name:
Le camp inclut/Camp includes:
Programme de soccer et
Art/Soccer & Art Program
Adresse/Address:
Autres options /Other options: Hip Hop, Salsa,
Basketball, Arts Martiaux (Martial Arts)
Ville/Town
Fee: $199 + $45$ (lunch) - $244
Province
Numéro tél./Tel. number
Tarif préferentiel pour pré-enregistrement/ Pre-registration fee
Early bird fee $185 + $45$ (lunch) - $230
(date d’expiration: le 27 mars, 2013; ou les 50 premiers enfants; /
expires March 27th, 2013; or the first 50 registrants)
Déjeûner / Lunch
Repas chaud, bar salade, desert, collation l’aprés-midi/Freshly cooked
hot meals, salad bar, desert, afternoon snack)
Genre/Gender:
Age: Poids/Weight:
Année/Grade: DOB:
INFORMATION DU PARENTS/PARENT INFORMATION
Journée de camp/ Camp Day — 8:45am – 3:30pm
Horaires pour déposer/venir chercher les enfants /
Drop-off/pick-up 8:00am – 8:30am/ 3:30pm – 3:55pm
Maison Numéro tél./Home Tel. number:
* Voir ci-dessous pour garderie et entrainement de Sports Elite /
*See below for child care & Elite Sports Training
Nom Mère/ Mother’s Name:
Cell# Mère/ Mother’s Cell#:
RENSEIGNEMENTS SUR L’INSCRIPTION /
REGISTRATION INFORMATION
E-mail Mother’s/ Mother’s Email:
Date d’inscription/ Date registered_________________
COCHEZ VOS SELECTIONS S’IL VOUS PLAIT/
Please check off your selections
1ère semaine/ Week 1
Code postal/Postal code
Nom Père/ Father’s Name:
Cell# Père/ Father’s Cell#:
E-mail Père/ Father’s Email:
(mardi, 25 juin à vendredi, 28 juin / Tuesday, June 25th to Friday June 28th)
2ème semaine / Week 2
(mardi, 2 juillet à vendredi, 5 juillet /Tuesday, July 2nd to Friday July 5th )
En cas d’urgence, contact/ In case of emergency
3ème semaine / Week 3
(lundi, 8 juillet à vendredi, 12 juillet / Monday, July 8th to Friday July 12th )
4ème semaine/ Week 4
5ème semaine / Week 5
(lundi, 15 juillet à vendredi, 19 juillet / Monday, July 15th to Friday July 19th)
(lundi, 22 juillet à vendredi, 26 juillet / Monday, July 22nd to Friday July 26th)
6ème semaine / Week 6
(lundi, 29 juillet à vendredi, 2 août/ Monday, July 29th to Friday August 2nd)
7ème semaine / Week 7
(lundi, 5 août à vendredi, 9 août / Monday, August 5th to Friday August 9th)
8ème semaine /Week 8
(lundi, 12 août à vendredi, 16 août / Monday, August 12th to Friday August 16th)
*Garderie/ *Child care 4:00pm – 6:00pm
($10/jour x ____ jours /
$10/day x ____ days)
= $______
*Sports Elite/ *Elite Sports 4:00pm – 5:45pm
($45/semaine x ____ semaines / $45/week x ____ weeks)= $______
TOTAL: = $______
(si-dessus ne peut pas être atteint/ if above cannot be reached)
Relation avec le participant/Relationship to participant:
__________________________________________________________________
Numéro tél./ Tel. number:______________________________________________
Relationship to Camper /Relationship to Camper:___________________________
Camper Med. Card#/Camper Med. Card#:________________________________
Numéro carte assurance maladie/Medical Insruance Card #: ____________________
N.A.S./ SIN# (pour reçu d’impôt/for tax receipt):______________________________
Reçu non requis/Receipt not required:
S’IL VOUS PLAÎT REMPLIR AU VERSO /PLEASE COMPLETE OTHER SIDE
information sur la santé/ health information
Cette forme de santé peut être rempli par les parents si toutes les informations requises peuvent être fournis. Si votre enfant a des
préoccupations particulières médicaux, votre médecin doit remplir le formulaire. La fiche de santé n’a pas besoin d’accompagner
le formulaire d’inscription mais est nécessaire avant le début du camp.
This health form can be completed by the parents if all the required information can be provided. If your child has any particular medical
concerns, your doctor should complete the form. The health form does not need to accompany the registration form but is required before
the start of camp.
Conditions médicales & lergies/Medical Conditions & Allergies
S’il vous plaît la liste des traitements ou des médicaments pour être donnés au camp/
Please list any treatments or medications to be given at camp:
Tous les médicaments doivent être clairement étiquetés dans leur emballage d’origine avec instructions écrite/
All medications must be clearly labeled in their original container with written instructions.
S’il vous plaît indiquer toutes restrictions alimentaires ou l’alimentation spéciale/
Please state any dietary restrictions or special diet:
RESTRICTIONS DE CAMP/ camp acTivity REstrictions
Des activités pénibles /Strenuous activities:
Toutes les autres restrictions aux activités des camps /Any other restrictions to camp activities:
Name:__________________________________________________Grade: _________
My payment for the total of $_________ and my appended signature as the parent confirms accepting that my child participates in this (these)
activity(ies) and I hold Les Trésors de Marie Claire, La Maternelle de Marie Claire and Académie Marie Claire, its officers, shareholders, and agents
harmless of all injuries or harm that may result from inherent risks, dangers in any and all of the above activities.
_____________________________________________________
Parent’s Signature
Date
Nom: ________________________________________________ Niveau/Année:_________
Par le présent paiement de _________ $ et ma signature ci-dessous en tant que parent de l’enfant, je confirme que j’accepte que mon enfant participe
à cette/ces activité(s) et je décharge Les Trésors de Marie Claire, La Maternelle de Marie Claire et Académie Marie Claire, ainsi que leur direction,
actionnaires et représentants de toute responsabilité pouvant résulter des risques et/ou dangers inhérents à l’(aux) activité(s) susmentionnée(s).
_________________________________________________________
Signature du parent
Date