Autorisation d`utilisation d`image

AUTORISATION D’UTILISATION
D’IMAGE
Je soussigné(e)
Adresse …………………………………………………………………..
………………
TÉLÉPHONE 0590 ………………... 0690 …………………..
Autorise France Télévisions Guadeloupe 1ère à utiliser mon image pour les
besoins du programme Le grand casting Guadeloupe 1ere.
Cette autorisation vaut pour la reproduction et la représentation des images et
des sons de ces plateaux, pris ensemble ou séparément, dans leur intégralité ou
partiellement et sur tous les supports.
Cette autorisation est donnée à France Télévisions Guadeloupe 1ère pour toutes
utilisations faites directement par elle et indirectement par tous tiers autorisés
par elle et tout autre support sur tous les territoires, sans limitation de temps.
J’accepte expressément que cette interview et ces images fassent l’objet de
coupes, montages et rapprochement nécessités par les impératifs et objectifs
techniques et artistiques de la réalisation du programme TV et ce, conformément
aux usages de la profession dans le respect des propos, de leur sens et des droits
à la personnalité.
À …………………………………………… (Guadeloupe),
Le ……/……/201…
Signature
(Précédé de la mention: lu et approuvé)
Joindre une photocopie de votre pièce d’identité
1/1
Guadeloupe 1ere Morne Bernard Destrellan 97122 Baie-Mahault. Tel. 0590609696