CLASSE VERTE - Ecole Française de Berne

CLASSE VERTE
FICHE individuelle
À rendre au plus tard le 24 mai
Identification personnelle de l’élève
Nom: ___________________________________________ Prénom : ____________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________
Ville : __________________________________________ Code postal :_________________________
Téléphone: ( _____ ) ______________________________ Date de naissance : ____________________
No. ass. maladie : _________________________________ Exp. :____________Gr. Sanguin :________
Identification des parents (tuteurs)
Nom du père : _______________________________ Prénom : ______________________________
Tél.: Domicile : ( ____ ) ______________ Travail : ( ____ ) ______________
Nom de la mère : ____________________________ Prénom : ______________________________
Tél.: Domicile : ( ____ ) ______________ Travail : ( ____ ) ______________
En cas d'urgence
Durant la période de la classe verte, en cas d'urgence, aviser la personne suivante:
Nom: _____________________________________
Prénom: ______________________________
Tél.: Domicile : ( ____ ) ______________ Travail : ( ____ ) ______________
Lien de parenté: ______________________________________________________________________
INFORMATIONS MÉDICALES
Votre enfant souffre-t-il ou a-t-il souffert …? (cochez les cases appropriées).
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Épilepsie
 Haute ou basse pression
Diabète
 Asthme – troubles respiratoires
Eczéma
 Maux de tête fréquents
Amygdalite
 Troubles cardiaques
Intestins
 Énurésie (pipi au lit)
Problèmes aux yeux autres que
 Autres
lunettes
 Troubles sanguins (hémophilie dyscrasie sanguine, saignement de nez)
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Fièvre des foins
Maux d’oreilles
Maux de rein
Tuberculose
Perte de conscience
régulière
Remarques :
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MÉDICAMENT(S)
A-t-il des médicaments à prendre durant son séjour en classe verte ?
OUI 
NON 
Si oui, lesquels ? Joindre obligatoirement une copie de l’ordonnance du médecin.
MÉDICAMENT(S) POSOLOGIE
____________ ________________________________________________________
____________ ________________________________________________________
____________ ________________________________________________________
Médecin de famille :
Tél. : (
)
Votre enfant a-t-il des ALLERGIES ?
OUI 
NON 
Si oui, à quoi ? _______________________________________________________________________
 MINEURES
TRAITEMENT ET POSOLOGIE :
____________________________________________________________________________________
 SÉVÈRES
TRAITEMENT ET POSOLOGIE :
____________________________________________________________________________________
Votre enfant a-t-il en sa possession un EPIPEN en rapport à ses allergies?  oui  non
Si oui, qui est autorisé à conserver et administrer ce médicament :
 Enfant lui-même
 Personnel autorisé
VACCINATIONS à jour  oui  non
Y a-t-il des contre-indications au niveau des activités de la classe verte ? (marche, excursion,
alimentation, autres)
 oui  non
Si oui, lesquelles?
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Votre enfant porte-t-il des lunettes ou lentilles cornéennes ?
 oui  non
Votre enfant sait-il nager ?
 bien  un peu  pas du tout
Autorisation des parents
En signant la présente, j’autorise la direction ou le/la responsable de la classe verte à prodiguer
tous les soins nécessaires et à rendre toutes actions médicales d’urgence (ou autre en cas de
maladie ou d’accident). J’autorise également le transport de mon enfant par ambulance et les frais
de transport seront à ma charge.
J’accepte que l’école utilise à des fins pédagogiques les photos ou vidéos qui seront pris de mon
enfant lors de son séjour.
Je, _________________________________________________, par la présente, inscris volontairement
(père, mère, tuteur, répondant)
mon enfant __________________________________________ à la classe verte du lundi 24 juin 2013
au vendredi 28 juin 2013.
Date : ______________________________
Signature :___________________________________
L’Ecole Française de Berne n'est pas responsable des objets perdus, brisés ou volés lors de la classe
verte.