demande de crédit : particulier - CO

Coop Embrun
C.P. 189, rue Notre-Dame, Embrun, Ontario K0A 1W0
613-443-2833 •1-800-267-4270 Télécopieur 613-443-1820
DEMANDE DE CRÉDIT :
Propriétaire
PARTICULIER
Nom complet:
Depuis: ____________
Nom
Prénom
Initial
Nom
Prénom
Initial
Nom conjoint (e)
Locataire N/A
Adresse:
numéro rue
aucun crédit autorisé pour locataire
Ville
Province
Téléphone maison (
)
Cellulaire (
)
Travail (
Casier postal
)
Fax (
)
Adresse Courriel
N.A.S. ou No. Lic.
Date de naissance
annee
mois
jour
Demandeur
Employé
Nom de l'employeur:
Autonome
salaire annuel
Téléphone: (
Adresse:
)
numéro rue
Depuis: _______
Ville
Province
Casier postal
Conjoint(e)
Employé
Nom de l'employeur:
Autonome
salaire annuel
Adresse:
Tél:
(
)
numéro rue
Depuis: ________
Ville
Province
Casier postal
Références bancaires
Nom de l'institution
No. compte
Adresse:
Tél:
(
)
contact:
numéro rue
Ville
Province
Casier postal
Références Fourniseurs
1-
Nom
Tél:
Adresse:
2-
Nom
Tél:
Adresse:
Limite de crédit demandée
$
Type d'achat envisagé
Moulée ou Engrais
Terme et conditions:
1-
A moins d'entente préautorise avec la "Coop Embrun"
tout achat est payable le 27 du mois suivant de l'achat.
2 - Des frais d'administration de 2% par mois (24% par année)
sera a payer sur tout solde impayé et passe-du de 30 jours.
Pétrole
Rona
Autre
Garant: Le(s) soussigné(s); déclare(nt) se porter caution(s) des obligations
du demandeur et soblige(nt) solidairement et conjointement avec eux.
Signé a Embrun Ontario Le_________Du_______20____
3- Des frais de $20.00 seront requisepour tout chèque retourné sans fonds
4- Dans l'éventualité de défaut de paiement et que le compte doit être remis
à une agence de recouvrement licencié, une somme égale de 20% du solde
de la créance sera ajoutée a celle-ci pour frais de recouvrement encourus.
5- J'autorise par la présente Coop Embrun et/ou son agent à obtenir et
vérifier toute information sur les habitudes de crédit de l'entreprise et ses
propriétaires en tout temps ou le compte est actif.
Initialiser
x
Signature du garant
Nom et adresse du garant
Je confirme avoir lu les "termes et conditions" énuméres ci-haut, je les comprends et les acceptes.
Signature du demandeur
Nom et titre