Document de déménagement – Ma nouvelle adresse

Document de déménagement – Ma nouvelle adresse
Cher client, si vous êtes déjà client OCTA+ et si vous déménagez, veuillez compléter ce formulaire afin qu’OCTA+ puisse continuer
d’assurer la fourniture d’énergie dans votre nouveau logement aux conditions du contrat en vigueur. Afin d’éviter une contestation des
index ou d’autres données repris dans ce document, faites toujours signer la case qui lui est réservée par l’occupant ou le propriétaire en
partance. Ce formulaire n’est pas un contrat.
Vos coordonnées personnelles
Numéro de client :
Date d’emménagement : | D | D | M | M | Y | Y | Y | Y |
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Nom : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Prénom : | | | | | | | | | | | | |
Forme juridique : | | | | |
Société : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Numéro d’entreprise : BTW BE | | | | | - | | | | - | | | |
E-mail : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Téléphone/GSM : | | | | | | | | | | |
Nouvelle adresse de livraison
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Code Postal : | | | | | Localité : | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Le(s) compteur(s) à cette adresse est neuf (nouveau bâtiment) ou scellé (fermé par le gestionnaire de réseau).
La maison est en ce moment inoccupée. Je permet OCTA+Energie de modifier le montant de mon acompte au minimum de 10 euros HTVA
par produit. Dès que la maison sera de nouveau occupée, j’en informe OCTA+ immédiatement, pour éviter un décompte élevé.
A mon ancienne adresse, j’avais un contrat avec OCTA+ pour un seul produit, à savoir gaz naturel ou électricité (biffer la mention inutile).
Pour ma nouvelle adresse, je souhaite signer un contrat chez OCTA+ pour le produit complémentaire à savoir gaz naturel ou électricité
(biffer la mention inutile). Pour mon confort, j’autorise OCTA+ de commencer dès que possible la fourniture de ce produit. Je m’engage à
renvoyer le contrat OCTA+ que je recevrai prochainement dûment rempli et signé. Je comprends que si je ne conclus pas de contrat pour ce
produit endéans les deux mois, OCTA+ peut clôturer la fourniture après avis écrit.
Si vous ne cochez aucune de ces possibilités, OCTA+ continuera à fournir uniquement le produit d’énergie pour lequel vous avez initialement signé à
votre ancienne adresse.
Adresse de facturation (si différente de l’adresse de livraison) :
Rue : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
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Code Postal : | | | | | Localité : | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Données de consommation
Données de consommation
Electricité
Date du relevé
Code EAN (18 chiffres)
Date du relevé
Code EAN (18 chiffres)
Index
Jour :
Nuit :
Excl Nuit :
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Gaz Naturel
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Numéro de compteur
Numéro de compteur
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Index
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Signatures, pour accord
Occupant en partance (nom, prénom + signature)
Nouvel occupant (nom, prénom + signature)
Date :
Date :
Renvoyez ce document endéans les sept jours calendriers après votre déménagement afin de permettre à OCTA+Energie de traiter votre déménagement correctement.
OCTA+Energie sa, Schaarbeeklei 600, 1800 Vilvoorde – [email protected] – 078-05 25 00