ficha de informes médicos
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ficha de informes médicos
LYCEE MOLIÈRE 28691 Villanueva de la Cañada FICHA DE INFORMES MÉDICOS Nombre del alumno(a)........................................................................................................Clase......................... Dirección de los Padres........................................................................................................................................... Teléfono(en caso de urgencia) Domicilio.......................................Despacho................................................ Otros....................................................................…......................... Medicamentos o cuidados cotidianos que el niño deberá tomar o tener........................................................… Regímenes alimenticios eventuales......................................................................................................................…. El niño utiliza gafas SI NO Existen contraindicaciones médicas SI NO - ¿cuales?....................................................................................................................................................... ¿Padece asma? ¿Es sensible a los rayos solares? ¿Padece incontinencia urinaria? ¿Es alérgico? SI SI SI SI NO NO NO NO en caso afirmativo, naturaleza de la alergia:..............................................................................................… ¿Ha sido vacunado contra el tétanos? - si es SI, Fecha .................. SI NO Indiquen el grupo sanguíneo (si lo conocen) ............................. OTROS INFORMES DE IMPORTANCIA: Madrid a Firma de los Padres ............................... LYCEE MOLIÈRE 28691 Villanueva de la Cañada RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Nom de l’élève.......…….....................................................................................................Classe.................... Adresse des Parents…........................................................................................................................................ Téléphone (en cas d’urgence) Domicile :.......................................Bureau........................................ Autres…………………………...................................................................................................................… Médicaments ou soins journaliers à donner à l’enfant……………..........................................................…. ………………………………………………………………………………………………………………………. Régimes alimentaires eventuels ......................................................................................................................…. L’enfant porte-t-il es lunettes ? OUI NON Existe –t-il des contre-indications médicales ? OUI NON - si oui, lesquelles?..................................................................................................................................... Est-t-il asmathique ? Est-il sensible aux rayons solaires? Souffre-t-il d’incontinence urinaire ? Est-il allergique? OUI OUI OUI OUI NON NON NON NON - si OUI, nature de l’allergie:..............................................................................................……... A-t-il subi une vaccination anti-tétanique? - si OUI, à quelle date….................. OUI NON Indiquez le groupe sanguin (si vous le connaissez) ............................. OBSERVATION COMPLEMENTAIRES : Madrid le Signature des Parents ...............................