Tout dossier incomplet ne pourra être pris en compte. BON DE

CADRE A REMPLIR EN MAJUSCULES PAR L’AGENT DEMANDEUR
2017
M. 
Mme 
Date de naissance
………/……../………
Nom _____________________________________________________
Prénom __________________________________________________
Adresse __________________________________________________
_________________________________________________________
BON DE COMMANDE
CONTREMARQUE
CMG Sports Club
CP ∟∟∟∟∟ Ville : _____________________________________
 Numéro de téléphone portable : ______________________________
 E-mail domicile : ___________________@_____________________
 Cochez cette case et nous vous enverrons
le guide Vacances 2017
Information concernant le demandeur Joindre lors d’une première demande : UNE COPIE DE VOTRE CARTE
PROFESSIONNELLE DU MINISTERE DE L’INTERIEUR ET CNI , une copie de la carte d’identité de l’ayant droit en cas de
demande pour celui-ci, justificatif de domicile commun en cas de couple non marié ou non pacsé.
BENEFICIAIRE DE LA DEMANDE DE CONTREMARQUE :  L’AGENT DEMANDEUR
Votre affectation professionnelle :




-
Ayant Droit :
Nom : ……………………..Prénom : …………………….
Police
Préfecture
Administration centrale
Autre (à préciser) .....................................
Catégorie :
A
 B
 L’AYANT DROIT
Date de naissance : ………/……../………
N° de téléphone portable ………….……………………..
 C
SERVICE D’AFFECTAION : ………………………………….



Conjoint
Enfant (à partir de 18 ans)
Autre (règlement en CB en 1 seule fois)
Comment retirer votre contre marque :
- Sur place dans nos locaux au Bâtiment LUMIERE - 40 avenue des Terroirs de France - 75012 Paris – Merci de
contacter le service loisirs au 01 80 15 47 - 49 ou 50 au préalable (Du lundi au vendredi de 8h30 à 11h30 & de 13h00 à 16h30).
- Par courrier au FJM SERVICE LOISIRS Immeuble Lumière - Place Beauvau 75800 PARIS cedex 08
Formules CMG Sports Club : tarifs 2017 (applicables jusqu'au 30/06/2017 - frais de gestion FJM inclus) cochez selon votre choix.
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TARIFS
MODE DE
REGLEMENT
ONE
695 €
Par chèque**
250 €
250 €
195 €
60 ans et +
575 €
Par chèque**
200 €
200 €
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ONE +
765 €
Par chèque**
255 €
255 €
255 €
WAOU
1105 €
Par chèque**
400 €
400 €
305 €
TYPE DE CARTE
Montant chèque Montant chèque Montant chèque
1
2
3
**Possibilité de procéder au règlement en 3 fois sans frais (chèque encaisser en fin de mois)
Chèque à l’ordre de la fondation Jean Moulin
Date & Signature
Fait à : .................................................................. Le : .....................................................................
Signature :
Informatique et libertés : Les informations recueillies dans ce formulaire ne seront utilisées et ne feront l’objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la
FJM et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. (Loi n° 78-17 du 6 Janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés).
Tout dossier incomplet ne pourra être pris en compte.
OFFRE RESERVEE AUX PERSONNELS DU MINISTERE DE L’INTERIEUR
QUEL QUE SOIT LEUR LIEU D’AFFECTATION