Veine cave supérieure gauche persistante et position d¶un cathéter

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W. SCHUMMER, C. SCHUMMER ET R. FRÖBER
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La connaissance anatomique détaillée des gros vaisseaux du cou et du thorax est
un pré requis pour une pratique anesthésique sûre et la pratique de soins de
qualité. Alors que l’anatomie normale et sa traduction radiologique est une
connaissance de base, tous les cliniciens ne sont pas familiers de la variation
anatomique de la veine cave supérieure connue sous le nom de veine cave
supérieure gauche persistante (LSVC). Elle a été rapportée avec une incidence
d’environ 0,3 à 0,5 % [1, 11, 13, 26, 33] et reste normalement asymptomatique
[11, 33]. Cependant, elle peut entraîner des difficultés au cours du cathétérisme
veineux central et de celui de l’artère pulmonaire [18, 22]. Nous rapportons 4 cas
de veine cave supérieure gauche persistante méconnue au cours d’un cathétérisme
veineux central. De plus, les rapports anatomiques d’une telle LSVC avec les
structures anatomiques environnantes restent le plus souvent obscurs. Pour une
meilleure compréhension nous proposons une classification du système veineux
supra cardinal comme suit (fig. 1) : Type I : disposition veineuse précardinale
normale ; type II : veine cave supérieure gauche persistante isolée ; type III : veine
cave supérieure double. La veine cave supérieure droite (RSVC) est reliée avec la
gauche par une anastomose (type IIIa) ou n’est pas reliée (type IIIb).
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&DVW\SH,,
Une femme de 43 ans est hospitalisée pour une hémorragie sous-arachnoïdienne
(grade IV de Hunt et Hess). Un cathéter veineux central (CVC) multiperforé fut
inséré dans la veine jugulaire interne gauche. Sur la radiographie qui suivit cette
mise en place, le cathéter suivait le bord gauche du médiastin. Une malposition
dans l’aorte descendante pouvait être exclue par un enregistrement des pressions
typiques d’une position veineuse (une radiographie de profil du thorax ne fut pas
1
réalisée). Cependant, une malposition était suspectée et un deuxième cathéter
multiperforé fut introduit par la veine jugulaire interne droite. Au cours de la
progression de la sonde-guide, une petite résistance fut rencontrée précocement
mais put être facilement passée. Le dilatateur vasculaire fut inséré sur toute sa
longueur (9 cm) puis le cathéter fut mis en place sur la sonde-guide. En raison
d’une certaine résistance, cela ne fut pas aussi aisé. A l’ablation, la sonde-guide
était déformée. Comme aucun retour veineux n’était obtenu par la lumière distale
du cathéter, le cathéter fut enlevé. Une radiographie du thorax montra un
hémothorax droit massif (fig. 2). Bien que deux drains thoraciques aient été mis
en place, le saignement ne put être géré à thorax fermé. Malgré une compensation
sanguine massive et des catécholamines, la patiente était hémodynamiquement
instable et fut emmenée en salle d’intervention pour une thoracotomie d’urgence.
Avant l’intervention, un cathéter d’hémodialyse à double lumière fut inséré à
nouveau dans la veine jugulaire interne droite selon la technique de Seldinger. En
cours d’intervention, le chirurgien nota que ce cathéter d’hémodialyse avait
perforé la veine brachiocéphalique (innominée) et ne put trouver aucune veine
cave supérieure droite. Ce cathéter fut également enlevé. La blessure vasculaire
fut réparée. Aucune autre source de saignement ne fut trouvée. En raison des
importants problèmes hémodynamiques rencontrés au cours de cet incident, l’état
vasculaire de la patiente se détériora ultérieurement et la patiente décéda 7 jours
plus tard.
&DVW\SH,,,E
Après un pontage aorto-bifémoral par une greffe en Y, un cathéter artériel
pulmonaire fut placé dans la veine jugulaire interne gauche d’une femme de 67
ans présentant une pathologie sténosante de l’aorte. La mise en place de la sondeguide par la veine jugulaire interne droite échoua. La progression du cathéter
artériel pulmonaire flottant ne fut gênée par aucune résistance, les données
hémodynamiques purent être enregistrées. La radiographie suivant la mise en
place du cathéter montra son sommet dans l’artère pulmonaire droite (fig. 3). Mais
le cathéter lui-même suivait le bord gauche du médiastin en descendant et on
suspecta une veine cave supérieure gauche persistante. Au cours de son séjour
dans l’unité de soins intensifs, d’autres cathéter veineux centraux furent mis en
2
place, montrant la présence d’une deuxième veine cave supérieure droite (RSVC)
sans connexion évidente entre les deux (fig. 4).
&DVW\SH,,
Une femme de 73 ans fut programmée pour la mise en place d’un pacemaker à
simple chambre par la veine subclavière gauche ; sous contrôle radioscopique,
l’extrémité du pace maker n’atteint pas le bord droit du médiastin, un cathéter
d’angiographie fut inséré par la veine fémorale droite, et avancé par la veine cave
inférieure, l’atrium droit et le sinus coronaire dans une veine cave supérieure
gauche (fig. 5). L’injection de produit de contraste prouva l’absence de veine cave
supérieure droite. Sans autre difficulté, l’extrémité du pace maker put être avancée
par la LSVC, le sinus coronaire jusque dans l’atrium droit et fut ancré dans le
ventricule droit.
&DVW\SH,,,E
Sous anesthésie générale, un cathéter multiperforé et son dispositif d’insertion
furent insérés par la veine jugulaire interne gauche d’un homme de 49 ans,
programmé pour une résection multiviscérale en raison d’un carcinome de la
vésicule biliaire avec métastases. Au cours de l’avancement de la sonde-guide
d’un CVC multiperforé, une résistance mineure fut trouvée à environ 20 cm de
profondeur. Le cathéter put être mis en place sans aucune résistance. Un
électrocardiogramme intra-atrial fut obtenu : des ondes P hautes purent être
enregistrées comme si le cathéter était en position intra-atriale. Pour des minimes
changements de position du cathéter, les ondes P montraient des alternances de
déflexion positives et négatives. Le CVC fut retiré à 19 cm. Tous les trous étaient
encore perméables. Sur la radiographie ayant suivi la mise en place, on pouvait
voir deux lignes dans la partie gauche du thorax (fig. 6). Le radiologue envisageait
une malposition de l’aorte descendante. Ceci avait été exclu précédemment en
raison de la forme typique de l’onde de pression veineuse. Le diagnostic de LSVC
fut confirmé après avoir éliminé les autres malpositions intéressant le côté gauche
par une radiographie de profil du thorax avec injection de produit de contraste
(fig. 7).
3
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Au cours des premiers stades de développement embryonnaire (24ème jour de
gestation), le sang veineux de la tête et de la partie supérieure du corps est drainé
par des veines bilatérales disposées symétriquement. Les deux veines cardinales
antérieures (précardinales). Des processus complexes de fusion segmentaire et de
régression entre la quatrième et la huitième semaine de gestation, mènent à la
formation définitive de la veine cave supérieure. Au cours de la division de
l’atrium primitif, le drainage des veines cardinales se fait plus vers l’atrium droit.
En conséquence, une anastomose oblique ventrale à l’aorte entre les deux veines
pré cardinales, se met en place préférentiellement et s’élargit pour former la veine
brachiocéphalique gauche (innominée). La partie de la veine cardinale antérieure
gauche qui est située au-dessous de cette anastomose s’oblitère graduellement.
Son résidu est la veine oblique de l’atrium gauche (veine de Marshall) .
La persistance d’une LSVC est attribuée à des perturbations dans le
développement de ce système veineux initialement bilatéral et symétrique, et à sa
confluence disposée également symétriquement dans une cavité primitive du
cœur, le sinus veineux cardiaque [9, 20, 27]. Avec la déviation vers la droite du
sinus veineux, le LSVC s’abouche finalement dans l’atrium droit. Cet
abouchement utilise le sinus coronaire, le résidu du confluent veineux primitif
situé à gauche. Des perturbations supplémentaires dans le développement au cours
de l’intégration du sinus veineux dans la paroi de l’atrium droit, peuvent entraîner
ensuite des abouchements ectopiques du LSVC, par exemple dans l’atrium
gauche. Dans de rares cas, la veine cave supérieure droite est oblitérée. De plus, la
veine brachio-céphalique droite normale peut être absente, sinon très petite ou
rudimentaire.
Dans tous les cas, le LSVC descend verticalement en avant de l’arc de l’aorte
proche de et légèrement latérale au nerf vague gauche [12]. Il chemine en avant du
hile pulmonaire gauche (fig. 8), en avant de la veine pulmonaire supérieure
gauche pour s’aboucher la plupart des cas dans l’atrium droit par le biais du sinus
4
coronaire (fig. 1). Le LSVC peut aussi s’ouvrir dans l’atrium gauche ou dans la
veine cave supérieure droite [1, 28]. La disposition des veines azygos et
hémiazygos peut aussi être variable dans ces situations. Dans la plupart des cas, la
veine hémiazygos s’ouvre dans la partie inférieure de la LSVC [28].
L’anatomie veineuse centrale normale, comme elle est montrée sur une
radiographie de face du thorax, correspond au type I (fig. 1). Une LSVC
persistante est la variation la plus courante d’un abouchement veineux anormal
dans le cœur, il intéresse 0,3 à 05, % des individus sains et 4 % des patients
présentant une cardiopathie congénitale [4, 6 ,13, 18, 26, 33]. Dans 92 % des cas,
le LSVC s’ouvre dans l’atrium droit via le sinus coronaire [18], mais dans les 8 %
restants, il s’ouvre dans l’atrium gauche, même si le sinus coronaire est
normalement développé, créant un shunt droit gauche [32]. 18 % des individus
présentant une LSVC persistante ne possèdent pas de RSVC [18], ceux-ci forment
le type II . Dans la plupart des cas cependant, une RSVC est présente également
(type III) [33].
Dans environ 60 % de ces sujets, une veine brachiocéphalique gauche
(innominée) relie ces deux veines (type III a) [33].
Le LSVC ne provoque aucun symptôme et aucun signe physique sauf dans les
rares cas de drainage direct dans l’atrium gauche. Quelques articles suggèrent une
plus grande prévalence de l’arythmie chez les patients présentant une anomalie du
drainage veineux [15]. Les problèmes principaux des patients présentant un tel
retour veineux anormal sont techniques et surviennent lorsque l’on tente
d’introduire un cathéter au travers du petit orifice du sinus coronaire pour
atteindre l’atrium droit. La persistance d’un LSVC devrait être envisagée
spécialement quand un cathétérisme veineux central tenté par la veine subclavière
ou la veine jugulaire interne est difficile. Des complications sérieuses ont été
décrites au cours du cathétérisme chez les patients présentant un LSVC (choc,
arrêt cardiaque, angor), probablement en raison des manipulations du cathéter
dans le sinus coronaire plutôt que dues au cathéter lui-même. L’anomalie peut
aussi permettre un placement correct d’un cathéter artériel pulmonaire (voir le cas
5
2), l’extrémité d’un pacemaker (cas 3) ou rendre difficile, sinon impossible,
l’abord trans-jugulaire du foie [19, 22].
9HLQHFDYHVXSpULHXUHJDXFKHHWFKLUXUJLHFDUGLDTXH
La seule importance clinique de la persistance d’une veine cave supérieure gauche
est que le cathétérisme cardiaque est difficile. De plus, lors des opérations à cœur
ouvert, il est important de reconnaître la présence d’une veine cave supérieure
gauche et d’utiliser des techniques appropriées de cannulation pour dériver la
grande quantité de sang veineux systémique qui pénètre dans le cœur par le sinus
coronaire. Il est également important de reconnaître l’absence de vaisseaux
collatéraux entre les veines caves supérieures droite et gauche ou rarement
l’absence de veine cave supérieure droite, auquel cas la ligature de la veine cave
supérieure gauche persistante entraînerait un engorgement veineux de la tête et
des membres supérieurs [21].
5DGLRJUDSKLHHWGLDJQRVWLFGLIIpUHQWLHOGHVFDWKpWHUVSODFpV
jJDXFKH
Le diagnostic d’un LSVC sur une radiographie de face de thorax n’est pas aisé.
Certains signes radiographiques ont été rapportés comme témoins de leur
présence : élargissement de l’ombre aortique avec bombement paramédiastinal
sous l’arc de l’aorte ou ligne de basse densité le long du bord supérieur gauche du
cœur. Sur une série de 30 patients présentant un LSVC, la présence de celle-ci a
été suspectée sur les radiographies de face dans seulement un cas [33]. Nous
sommes convaincues que cette étude représente la situation réelle : même en
recherchant un LSVC tout particulièrement, il est très difficile de le découvrir.
Si un CVC descend le long du bord gauche du médiastin sur la radiographie de
face du thorax, il est essentiel d’analyser la position de l’extrémité du cathéter. Un
cathéter dans une LSVC peut être confondu avec une malposition de l’aorte
descendante. La raison pour ceci est que la LSVC chemine en avant de l’aorte
descendante (fig. 8). Cependant, cette malposition doit être éliminée par l’étude
des ondes de pression précédemment enregistrées.
6
Une radiographie de thorax de profil avec injection de produit de contraste est la
technique fiable la plus rapide et la plus économique pour distinguer entre les
malpositions situées à gauche : position extra-vasculaire dans la plèvre, le
péricarde, le médiastin, position intra-vasculaire et position correcte dans une
veine cave supérieure gauche respectivement :
-
position antérieure : veine thoracique interne gauche,
-
position centrale : LSVC ou veine péricardiaco-phrénique gauche,
-
position postérieure : veine intercostale supérieure gauche, aorte
descendante [3, 8, 10, 11, 18, 23-25, 29, 31].
Un cathéter inséré profondément dans la veine péricardiaco-phrénique gauche a
un trajet caractéristique sur la radiographie de thorax de face le long du bord du
cœur [10]. D’autres techniques pour différencier les cathéters placés à gauche et
les anomalies veineuses sont l’échographie trans-œsophagienne, l’IRM et le
scanner [2, 16, 17, 30].
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Le positionnement accidentel de l’extrémité d’un CVC dans une veine plus petite
augment significativement le risque de thrombose et d’extravasation par
perforation de la paroi vasculaire, spécialement après utilisation de solution
hypertonique ou hyperosmolaire à travers de tels cathéters [10, 11]. C’est
pourquoi tous les cathéters situés en dehors de la circulation centrale doivent être
enlevés comme bien sûr tous les cathéters extra-vasculaires [10, 29, 31].
L’exploration d’une perforation sous des conditions bien définies peut être
nécessaire avec le cathéter laissé en place [7]. Les cathéters placés dans LSVC
peuvent être maintenus comme ce fut le cas dans deux de nos 4 cas.
Le cas 1 montre l’action typique d’un clinicien qui n’est pas averti des variations
veineuses centrales comme une LSVC persistante: 1) la position du cathéter n’a
pas été vérifiée par une radiographie de thorax de profil avec irruption de produit
de contraste et 2) un nouveau cathéter a été placé en force dans une présumée
« position correcte » dans la veine cave supérieure. C’est pourquoi nous voyons la
nécessité d’attirer l’attention sur quelques aspects de la technique d’insertion de la
sonde-guide.
7
7HFKQLTXHGH6HOGLQJHU
Chaque étape élémentaire de la cannulation veineuse centrale présente ses propres
risques de complications sérieuses. L’opérateur doit connaître les risques de
complications et les précautions à prendre pour les éviter et son attention doit être
continue au cours de la technique complète. Si ces précautions sont violées par
ignorance, cela peut entraîner de sévères complications, comme l’a montré le cas
1 avec une perforation de la veine brachio-céphalique droite (innominée). Dans ce
cas, le dilatateur fut inséré sur le guide, le guide fut déformé et la combinaison
rigide du guide et du dilatateur perfora la veine brachiocéphalique gauche
(innominée) et passa dans la plèvre (fig. 9). Il semble raisonnable de penser que le
cathéter d’hémodialyse qui fut ensuite inséré, suivit le trajet de résistance mineure
et pénétra la plèvre au travers de la perforation déjà réalisée. Nous pensons que la
perforation veineuse pouvait être évitée.
&RQFOXVLRQ
L’anatomie veineuse est variable. Des vaisseaux supplémentaires peuvent exister
alors que d’autres veines peuvent manquer. En raison de leur importance clinique
et du fait que la LSVC n’est pas réellement rare, elle doit être envisagée, en
particulier quand un cathétérisme veineux central par la veine subclavière ou la
veine jugulaire interne est difficile. L’opérateur doit immédiatement suspecter que
le dilatateur n’a pas suivi le trajet souhaité si la sonde-guide accroche ou résiste
aux manipulations au cours de l’insertion du dilatateur, ce qui augmente de
beaucoup le risque de mauvais placement ou de blessure vasculaire. Le diagnostic
d’un cathéter dans une LSVC persistante n’est pas facile. Sur la radiographie de
face du thorax un cathéter placé dans LSVC descend le long du bord gauche du
médiastin et peut être confondu avec une malposition intra-vasculaire dans l’aorte
descendante, la veine thoracique interne gauche, la veine péricardiaco-phrénique
gauche, la veine intercostale supérieure gauche, ou une malposition extravasculaire dans la plèvre ou le péricarde et le médiastin . A côté des autres
techniques d’imagerie, la radiographie de thorax de profil avec injection de
produit de contraste est la méthode économique et facilement disponible pour
répondre à la question de sa position exacte.
/pJHQGHVGHVILJXUHV
8
)LJ Variations de la veine cave supérieure. Types I – III a : , Sinus coronaire ; , veine cave
supérieure droite (RSV) ; , veine cave supérieure gauche (LSV) ; , veine jugulaire interne (IJV) ;
, veine subclavière (SV) ; HW, veines brachiocéphaliques (innominées) droite et gauche (* type
III b : la veine innominée gauche est oblitérée ou manque) ; HW, veines thoraciques internes
droite et gauche ; , arc de l’aorte ; , tronc pulmonaire (redessiné à partir de différentes
sources)
)LJ Cas 1 (type II) : CVC dans la LSVC. Hémothorax droit avec drain thoracique en place
après tentative de cannulation du côté droit
)LJ Cas 2 (Type III b) : Cathéter artériel pulmonaire dont le sommet est situé dans l’artère
pulmonaire droite
)LJ Cas 2 (Type IIIb) : CVC dans la RSVC insérée par la veine jugulaire interne droite et CVC
dans la LSVC insérée par la veine subclavière gauche
)LJ Cas 3 (Type II) : Cathéter d’angiographie inséré par la veine fémorale droite avec son
extrémité dans la LSVC. Le produit de contraste rehausse seulement la LSVC et la veine
innominée gauche ainsi que l’atrium droit
)LJ Cas 4 (Type IIIb) : Système d’accès veineux dans la RSVC inséré par la veine subclavière
droite, CVC et système d’introduction dans la LSVC inséré par la veine jugulaire interne gauche.
)LJ Cas 4 (Type IIIb) : vue latérale : la SHWLWHIOqFKH indique l’extrémité du système d’accès
veineux dans la RSVC ; le produit de contraste souligne le CVC dans la LSVC (WrWHGHIOqFKH
marquant l’extrémité du CTC)
)LJ Scanner du médiastin en cas de veine cave supérieure double. , Veine cave supérieure
droite (RSVC) ; , veine cave supérieure gauche (LSVC) ; , aorte ascendante ; , aorte
descendante ; , tronc pulmonaire ; HW, artères pulmonaires droite et gauche ; , œsophage ; HW
, bronches principales droite et gauche ; 11, veines thoraciques internes
)LJMécanisme de perforation dans le cas 1 : la veine cave supérieure droite est absente. Le
dilatateur vasculaire est inséré sur toute sa longueur par un mouvement dirigé droit devant, tordant
la sonde-guide placée initialement dans la veine innominée gauche et perforant la veine
innominée droite
7UDGXFWLRQ&)RQWDLQH
9