Step-up accéléré

Nouveautés dans la stratégie
thérapeutique des maladies
inflammatoires de l’intestin
Edouard LOUIS
Centre Hospitalier Universitaire
Liège
Maladie de Crohn
Histoire naturelle de la maladie de Crohn
Dommage tissulaire
75
Chirurgie
%
50
Marginalisation socio-prof
25
10
20
Années
30
Stratégies de traitement dans la
maladie de Crohn
•
•
•
•
Step-up classique
Step-up accéléré
Top-down systématique
Traitement sur-mesure
– Step-up accéléré-contrôlé
– Top-down ciblé
Nette discordance entre rémission clinique
et endoscopique sous corticoïdes
100
Patients* (%)
80
71%
93/131
60
40
20
29%
38/131
9%
12/131
0
Remission
Worsened
No Remission
Endoscopic Status at 7 weeks
*Among patients with clinical remission, n=131
Modigliani R et al. Gastroenterology. 1990;98:811.
L’utilisation trop tardive d’un immuno-suppresseur
ne permet pas de diminuer le risque de chirurgie
1978–82 (n=34)
1983–87 (n=46)
1988–92 (n=102)
1993–97 (n=176)
1998–02 (n=207)
No. of intestinal resections
per 100 patients
Patients with IS (%)
60
50
p <0.0001
40
Surgery <3 months
after diagnosis
30
20
10
0
25
20
Surgery >3 months
after diagnosis
Not significant
15
10
5
0
0
12
24
36
48
Months after diagnosis
Cosnes J, et al. Gut 2005;54:237‒241
60
Year
Stratégies de traitement dans la
maladie de Crohn
•
•
•
•
Step-up classique
Step-up accéléré
Top-down systématique
Traitement sur-mesure
– Step-up accéléré-contrôlé
– Top-down ciblé
Contrôler la maladie avant l’installation des
dommages
Cicatrisation muqueuse complète
Etude SONIC, après 26 semaines
Proportion of Patients (%)
100
p<0.001
80
p=0.023
60
p=0.055
44
40
20
0
30
16
18/109
AZA + placebo
28/93
IFX + placebo
47/107
IFX+ AZA
Réduction significative des chirurgies liées à la
maladie de Crohn sous Humira dans CHARM
1-year CD-related surgical rates (%)
PBO
EOW
EW
ALL ADA
10
8
6
4
3,8
*
*
*
0,8
0,6
2
0,4
0
PBO= Placebo, EOW= every other week, EW=every week, All ADA= combined EW+EOW
*all p<0.05 vs placebo, log-rank test.
Feagan BG, et al. Gastroenterology (2008), doi: 10.1053/j.gastro.2008.07.069.
Réponse clinique au Certolizumab pegol
en fonction de la durée de la maladie
PRECiSE 2 réponse=100 pts CDAI
% in CDAI Response or Remission
100%
90%
90%
75%
80%
70%
62%
60%
57%
50%
50%
40%
37%
36%
33%
30%
20%
10%
0%
<1 Year
1-<2 years
Placebo
(N=54)
(N= 42)
2-<5 years
≥5 years
Certolizumab pegol
(N=100)
(N=229)
Schreiber S et al. UEGW 2006, Poster MON-G-255
Stratégies de traitement dans la
maladie de Crohn
•
•
•
•
Step-up classique
Step-up accéléré
Top-down systématique
Traitement sur-mesure
– Step-up accéléré-contrôlé
– Top-down ciblé
Step-up accéléré vs. Top-down systématique
Proportion of patients in remission (%)
Rémission sans stéroïde
100
80
Early combined immunosuppression group
Conventional management group
P=0.0001
P=0.006
P=0.028
P=0.797
P=0.431
60
40
20
0
14
26
52
Weeks
D’Haens G, et al. Lancet 2008:371:660‒667
78
104
Comparaison détaillée step-up
accéléré vs top-down systématique
80
70
60
Cicatrisation
Muqueuse (%)
50
40
30
20
10
0
D’Haens G, et al. Lancet 2008:371:660‒667
top down
step up
Stratégies de traitement dans la
maladie de Crohn
•
•
•
•
Step-up classique
Step-up accéléré
Top-down systématique
Traitement sur-mesure
– Step-up accéléré-contrôlé
– Top-down ciblé
Step-up accéléré et contrôle serré
de la maladie
•
•
•
•
Maintien de la cicatrisation tissulaire
Endoscopie
RMN
Marqueurs biologique:
– CRP
– calprotectine
Facteurs de mauvais pronostic
dans la maladie de Crohn
• Caractéristiques de localisation et de
comportement
–
–
–
–
–
–
Maladie rectale
Atteinte étendue du grèle
Atteinte sévère du tube digestif supérieur
Lésions péri-anales
Formes sténosantes/fistulisantes précoces
Ulcères coliques creusants
Facteurs aggravants:
– Tabagisme
– Jeune âge au diagnostic
– Profil génétique et/ou sérologique (pour le futur)
Bénéfice/risque du traitement
Sévérité de la maladie
Attentes du patient
Impact global de la maladie
Décroissance thérapeutique rapide
Infliximab comme pont vers un traitement IS
Rémission sans stéroides (%)
P<0.0001
80
P=0.003
70
Infliximab
Placebo
60
50
P=0.04
40
30
20
10
0
12 w
24 w
52 w
A 52 semaines, dans le groupe Ifx: 57% chez les IS-naïfs
vs 27% chez IS-échecs
Lemann M, et al. Gastroenterology 2006;130:1054‒1061
Décroissance après obtention d’une
rémission prolongée
Courbe de rechute de Kaplan-Meier (n=52/115)
Suivi médian 21+/- 1 mois (IQR: 15-26 mois)
92.8%
1
78.7%
63.6%
0.8
Proportion
56.1%
0.6
53.8%
49.9%
0.4
0.2
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
27
20
12
9
33
Months since inclusion
# at risk : 115
102
79
63
51
47
39
GETAID DDW 2009
Rechutes après arrêt d’infliximab
Courbes de survies sur la base d’un index prédictif
(Hg + IFX trough level + USCRP + CDEIS ; P<0.0001)
1,0
3/26
Proportion
Proportion
,8
15/47
Score
,6
INDEX51
4
4
3
,4
3
2
18/26
5/5
,2
2
0-1
0-1
0,0
0
6
3
6
12
9
12
18
15
Month since inclusion
Mois depuis arrêt d’Ifx
24
18
GETAID DDW 2009
Polyarthrite rhumatoïde: la
guérison est-elle possible?
Mtx + placebo
80
Mtx + infliximab
• 20 PR précoces (<12 mois)
de mauvais pronostic
% respondeurs
70
60
• Essai contrôlé randomisé: Mtx
+ placebo vs Mtx + infliximab
50
40
• A 1 an, meiileur score RMN
(absence d’érosion) dans Mtx +
infliximab
30
20
10
• A 2 ans: 1 après arrêt d’Ifx:
70% de réponse soutenue
0
ACR 50
ACR 70
Réponse clinique à 1 an
Quinn M, et al. Arthritis Rheum 2005;52:27‒35
• A 4 ans: réponse soutenue
sans traitement chez 20%
Rectocolite UlcéroHémorragique
Infliximab nouvelle arme
thérapeutique dans la RCUH
• L’infliximab est efficace dans la RCUH
chronique active réfractaire
–
–
–
–
20% de rémission soutenue sans stéroïde
Diminution des colectomies
Supériorité aux immunosuppresseurs?
Activité dans les proctites réfractaires?
• L’infliximab est efficace dans la RCUH aiguë
sévère
– Diminution des colectomies
– Supériorité à la cyclosporine?
– Sécurité?
Conclusions
• De nouvelles stratégies de traitement basées
sur l’utilisation précoce des IS et surtout des
anti-TNF peuvent modifier l’histoire de la MC
– Step-up accéléré-contrôlé
– Top down ciblé
• Une décroissance thérapeutique est possible
après rémission profonde
• L’infliximab est une nouvelle arme thérapeutique
pour la RCUH et réduit la nécessité de
colectomie