SEJOUR DECOUVERTE COLLECTIF VILLE JUMELLES

SEJOUR DECOUVERTE COLLECTIF
VILLE JUMELLES
Fiche inscription additionnelle pour les 16 à 30 ans
(joindre autant de fiche que de participants)
NOM, Prénom :
Coller la photo ici
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Date de naissance :
Sexe : F
Téléphone
mobile :
Fixe :
M
Adresse Internet (@) :
Situation actuelle :
Lycéen
Étudiant(e)
Salarié(e)
Autre
Préciser
Pièces à joindre impérativement :
Copie recto verso d'une pièce d'identité (Carte nationale d'identité ou passeport)
Justificatif de domicile ou d'exercice d'activité: facture d'eau, électricité, abonnement
téléphonique, loyer etc.)
Un justificatif de situation (certificat de scolarité, carte d'étudiant, carte de demandeur d'emploi,
carte d'artisan, inscription au registre du commerce, copie bulletin de salaire)
Un relevé d'Identité Bancaire libellé au nom du candidat
Attestation d’assurance santé
Pour les mineurs, autorisation parentale ou du responsable légal :
Je soussigné(e) Monsieur / Madame
Domicilié à
Responsable légal de (nom prénom de l'enfant):
J’accepte que mon enfant participe au séjour collectif porté par
et confie à ce dernier la surveillance de mon enfant durant le déroulement du séjour.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement du séjour découverte jumelage.
Je déclare être le parent ou le tuteur légal du mineur nommé ci-dessus, et avoir l’autorité légale
pour signer cette autorisation.
Fait à
Le
Signature
Pour le signataire joindre une copie d'une pièce d'identité