FORMULAIRE D`INSCRIPTION STAGE DE FORMATION A L

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
STAGE DE FORMATION A L’ELEVAGE CANIN
Les 3, 4 et 5 mai 2013 à AJACCIO
(présence obligatoire pendant 3 jours) 8H30 18H30
Session organisée à l’Hôtel Marina Viva à Porticcio
Pré requis : Etre âgé(e) de plus de 16 ans
COORDONNEES
Mme
Mlle
M.____________________ Prénom : ___________________
Date de naissance : __________________ Lieu (département) :________________________
Adresse : __________________________________________________________________
Code Postal :________________________ Ville : ________________________________
Mobile : ________________________ E mail ___________________________________
Profession : ______________________________________________________________
INSCRIPTION – Appliquez le tarif correspondant à votre situation (adhérent(1) ou non) et
cochez la case correspondant à votre choix.
Formation
Tarif
adhérent (1)
Tarif
non adhérent
Formation élevage canin
comprenant :
• Formation
• Frais de dossier
• Guide élevage canin
• Référentiel de formation
• 3 déjeuners
126 €
20 €
25 €
15 €
75 €
140€
50 €
25 €
15 €
75 €
Soit un total de ……………….
261 €
305 €
+7€
+7€
Je souhaite recevoir le Guide de
l’élevage canin avant la formation.
Je règle donc les frais de port de 7
€
Je ne souhaite pas recevoir le
guide de l’élevage canin avant la
formation ; Il me sera donc remis
sur place.
Montant
TOTAL
(1)
Pour bénéficier du tarif adhérent, je fournis obligatoirement le justificatif de mon adhésion à une
société canine régionale ou à un club de race
€
La présence aux trois journées de stage est obligatoire pour pouvoir passer l’examen
permettant l’obtention du Certificat à la fonction d’éleveur (sous réserve de réussite).
REGLEMENT
Chèque bancaire _________€ n° : ____________
mandat cash n°_____________
Règlement à établir à l’ordre de : Société Canine Régionale de la Corse
Conditions d’annulation : En cas de désistement signalé moins de 15 jours avant le
stage, les frais d’inscription ne seront pas remboursés.
J’ai pris connaissance des conditions d’annulation et les accepte
Date et signature :
Dossier à retourner à : Florence ORSONI
Pozzo Rosso villa U Fucone 20167 Cuttoli
Mail : [email protected]
Tel : 06.17.76.48.51