Fiche inscription au GEM Bi-Pôles 31 Fiche - bi-poles 31

Fiche inscription au GEM Bi-Pôles 31
Fiche inscription au GEM Bi-Pôles 31
Association déclarée à la préfecture de police de Toulouse le 22 mars 2006
N° SIRET : 492 606 876 000 18
Adresse postale : 9 rue Peyrolade 31300 Toulouse
Adresse des locaux et siège sociel : 3 rue Marie Magné 31300 Toulouse
Tél : 06.81.10.68.62 Local : 09.54.80.19.00
Email : [email protected]
Site internet : http://bipoles31.free.fr
Association déclarée à la préfecture de police de Toulouse le 22 mars 2006
N° SIRET : 492 606 876 000 18
Adresse postale : 9 rue Peyrolade 31300 Toulouse
Adresse des locaux et siège sociel : 3 rue Marie Magné 31300 Toulouse
Tél : 06.81.10.68.62 Local : 09.54.80.19.00
Email : [email protected]
Site internet : http://bipoles31.free.fr
Nom : ……………………………………………………
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Prénom : ……………………………………………..
Prénom : ……………………………………………..
Adresse :
Adresse :
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N° Tél : ……………………………………………………………………………….
N° Tél : ……………………………………………………………………………….
Adresse Email : ………………………………………………………………….
Adresse Email : ………………………………………………………………….
Date de naissance : ………………………………………………………….
Date de naissance : ………………………………………………………….
· Personne proche à contacter : ………………………………………….. Tél : ………………………
· Personne proche à contacter : ………………………………………….. Tél : ………………………
Lien de parenté :
Lien de parenté :
* Médecin traitant à contacter : ………………………………………….. Tél : …………………………
(*mentions obligatoires)
* Médecin traitant à contacter : ………………………………………….. Tél : …………………………
(*mentions obligatoires)
Je souhaite participer aux activités suivantes :
Je souhaite participer aux activités suivantes :
Atelier informatique et internet
Atelier écriture
Atelier Arts plastiques /Modelage
Atelier musique/rythme et percussion
Atelier théâtre
Atelier jeux en réseau
Accès au centre de documentation
Sorties culturelles et de loisirs
Sortie Pisicine
Initiation ou perfectionnement Anglais
Atelier cuisine
Atelier création d'un journal
Atelier peinture
Atelier musique et chant
Atelier expression corporelle
sophrologie /relaxation
Atelier vidéo
Randonnées
Atelier Ar
ts Créatifs
Initiation ou perfectionnement Espagnol
Atelier informatique et internet
Atelier écriture
Atelier Arts plastiques /Modelage
Atelier musique/rythme et percussion
Atelier théâtre
Atelier jeux en réseau
Accès au centre de documentation
Sorties culturelles et de loisirs
Sortie Pisicine
Initiation ou perfectionnement Anglais
Atelier cuisine
Atelier création d'un journal
Atelier peinture
Atelier musique et chant
Atelier expression corporelle
sophrologie /relaxation
Atelier vidéo
Randonnées
Atelier Ar
ts Créatifs
Initiation ou perfectionnement Espagnol
Je prend note que toutes les activités sont gratuites, il pourra cependant être demandé une
participation pour certaines activités animées par des intervenants extérieurs.
J'atteste être à jour de ma cotisation annuelle à Argos 2001 Haute-Garonne.
En m'inscrivant au GEM j'atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur de l'association
Argos 2001 Haute-Garonne et de celui spécifique au GEM et je m'engage à les respecter.
En cas de non fréquentation du GEM, je m'engage à garder le lien avec le groupe, et autorise les
responsables à prendre les dispositions nécessaires si mon état de santé le
nécessite
Je prend note que toutes les activités sont gratuites, il pourra cependant être demandé une
participation pour certaines activités animées par des intervenants extérieurs.
J'atteste être à jour de ma cotisation annuelle à Argos 2001 Haute-Garonne.
En m'inscrivant au GEM j'atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur de l'association
Argos 2001 Haute-Garonne et de celui spécifique au GEM et je m'engage à les respecter.
En cas de non fréquentation du GEM, je m'engage à garder le lien avec le groupe, et autorise les
responsables à prendre les dispositions nécessaires si mon état de santé le
nécessite
Lu et approuvé, le
Lu et approuvé, le
Lu et approuvé, le
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Le responsable :
L'adhérent :
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