CHR Metz Thionville

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CHR Metz Thionville

Ensemble pour le développement de la
chirurgie ambulatoire
Recommandations
organisationnelles
Pour approfondir
la réflexion
Monographie
CHR Metz-Thionville
Mai 2013
Le document source de cette synthèse est téléchargeable sur
www.has-sante.fr et sur www.anap.fr
Haute Autorité de Santé
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des établissements de santé et médico-sociaux
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© Haute Autorité de Santé / ANAP – Mai 2013
GE Healthcare Performance Solutions
CHR Metz Thionville
Monographie réalisée dans le cadre du
benchmark des 15 établissements de santé les
plus performants et représentatifs
Experts ANAP : Dr Guy BAZIN – Dr Jean François SCHUHL
ANAP : Dr Gilles BONTEMPS, M. Jamel MAHCER, Mme Anne BELLANGER
Consultant GE Healthcare : M. Matthieu LOUIS
Dates de visite : 13 et 14 juin, 9 juillet, 29 octobre 2012
Sommaire
1
2
Synthèse ............................................................................................................................. 6
1.1
Metz ............................................................................................................................. 7
1.2
Thionville ..................................................................................................................... 8
1.3
Synthèse de l’expert .................................................................................................... 9
Structure de base...............................................................................................................13
2.1
2.1.1
Accès ...................................................................................................................13
2.1.2
Modalité d’accueil ................................................................................................13
2.1.3
Circuit patient .......................................................................................................13
2.1.4
Typologie de l’hébergement .................................................................................14
2.1.5
Niveau de confort hôtelier et de sécurité des soins ..............................................14
2.1.6
Proximité avec le bloc opératoire .........................................................................14
2.1.7
Autres points ........................................................................................................15
2.2
Mutualisation avec d’autres prises en charge..............................................................15
2.2.1
Metz .....................................................................................................................15
2.2.2
Thionville .............................................................................................................16
2.3
Horaires d’ouverture ...................................................................................................16
2.3.1
Metz .....................................................................................................................16
2.3.2
Thionville .............................................................................................................17
2.4
Organisation des horaires du personnel......................................................................17
2.4.1
Metz .....................................................................................................................17
2.4.2
Thionville .............................................................................................................17
2.4.3
Commun aux 2 structures ....................................................................................18
2.5
3
Configuration architecturale de l’UCA .........................................................................13
Informatique ................................................................................................................18
Parcours Patient ................................................................................................................20
3.1
Pré-hospitalisation ......................................................................................................20
2
3.1.1
Consultation .........................................................................................................20
3.1.2
Programmation des lits de l’UCA .........................................................................21
3.1.3
Sécurisation de l’arrivée du patient ......................................................................22
3.1.4
Admission ............................................................................................................23
3.1.5
Gestion des Urgences .........................................................................................23
3.2
Préopératoire ..............................................................................................................24
3.3
Articulation avec le bloc opératoire .............................................................................24
3.3.1
Organisation des vacations ..................................................................................24
3.3.2
Programmation du bloc opératoire .......................................................................25
3.3.3
Ordonnancement .................................................................................................26
3.3.4
SSPI ....................................................................................................................27
3.3.5
Brancardage ........................................................................................................27
3.4
3.4.1
Fluidité de la sortie ...............................................................................................28
3.4.2
Organisation des rotations ...................................................................................29
3.4.3
Sécurisation post-hospitalisation ..........................................................................30
3.4.4
Gestion du compte-rendu.....................................................................................31
3.4.5
Gestion des replis vers l’hospitalisation complète ................................................32
3.5
4
Post-opératoire ...........................................................................................................28
Post-hospitalier ...........................................................................................................32
3.5.1
Appel à J+1..........................................................................................................32
3.5.2
Gestion de la PDS ...............................................................................................33
3.5.3
Suivi post-hospitalisation et lien ville-hôpital ........................................................33
Convictions et pratiques .....................................................................................................35
4.1
Conviction des médecins ............................................................................................35
4.1.1
Metz .....................................................................................................................35
4.1.2
Thionville .............................................................................................................36
4.2
Développement du recrutement ..................................................................................36
3
4.2.1
Metz .....................................................................................................................36
4.2.2
Thionville .............................................................................................................37
4.3
4.3.1
Metz .....................................................................................................................37
4.3.2
Thionville .............................................................................................................37
4.4
5
Evolution des pratiques de chirurgie ...........................................................................38
4.4.1
Metz .....................................................................................................................38
4.4.2
Thionville .............................................................................................................38
Stratégie de développement ..............................................................................................39
5.1
Stratégie de développement .......................................................................................39
5.1.1
Metz .....................................................................................................................39
5.1.2
Thionville .............................................................................................................39
5.2
Gestion des lits ...........................................................................................................41
5.2.1
Metz .....................................................................................................................41
5.2.2
Thionville .............................................................................................................41
5.3
Potentiel......................................................................................................................41
5.3.1
Metz .....................................................................................................................41
5.3.2
Thionville .............................................................................................................42
5.4
Facteurs médico-économique .....................................................................................42
5.4.1
Metz .....................................................................................................................42
5.4.2
Thionville .............................................................................................................43
5.5
6
Evolution des pratiques d’anesthésie ..........................................................................37
Conduite du changement ............................................................................................43
5.5.1
Metz .....................................................................................................................43
5.5.2
Thionville .............................................................................................................44
Management de l’unité .......................................................................................................45
6.1
Equipe de management ..............................................................................................45
6.1.1
Metz .....................................................................................................................45
4
6.1.2
6.2
Pilotage.......................................................................................................................47
6.2.1
Commun aux deux sites ......................................................................................47
6.2.2
Metz .....................................................................................................................47
6.2.3
Thionville .............................................................................................................47
6.3
Qualité et amélioration continue ..................................................................................47
6.3.1
Metz .....................................................................................................................47
6.3.2
Thionville .............................................................................................................48
6.4
Organisation des PNM, communication et fonctionnement des équipes .....................48
6.4.1
Metz .....................................................................................................................48
6.4.2
Thionville .............................................................................................................48
6.5
7
Thionville .............................................................................................................45
Formation et gestion des compétences.......................................................................49
6.5.1
Metz .....................................................................................................................49
6.5.2
Thionville .............................................................................................................49
Diagnostic externe .............................................................................................................50
7.1
Les données chiffrées .................................................................................................50
5
Préambule
Afin de faciliter la lecture de la monographie, et au fil des pages, nous vous proposons des
bandeaux verts et rouges, ainsi que des bandeaux bleus intitulés « L’œil de l’expert ».
Les bandeaux verts :
Les bandeaux verts sont l’expression collégiale ANAP/Experts/GE des éléments remarquables,
des atouts et leviers observés au niveau de votre établissement
Les bandeaux rouges :
Les bandeaux rouges sont l’expression collégiale ANAP/Experts/GE des freins qui persistent au
niveau de votre organisation, et de potentielles pistes d’amélioration
L’œil de l’expert :
L’œil des experts correspond à des éléments de valeur ajoutée liés à la perception spécifique
de l’expert et de sa seule responsabilité
Remarque préliminaire : les éléments de la présente monographie porte sur les éléments
étudiés en juin et juillet 2012, soit avant le déménagement de l’hôpital Bon Secours vers le
nouvel hôpital de Mercy. Sauf mention expresse, le texte se référant au site de Metz concerne
donc l’ancienne structure.
6
1 Synthèse
1.1 Metz
L’UCA de Metz est une création récente (2008) et réussie dans un hôpital dont le
déménagement complet était déjà programmé. L’environnement de création de cet UCA était
pourtant peu favorable au départ : les locaux ne sont pas conçus pour l’ambulatoire (structure
d’un service classique, peu adapté aux flux, éloignement du bloc), culture dominante de
l’hospitalisation complète et tentation de « rien faire » en attendant le nouvel hôpital.
L’arrivée d’une nouvelle direction générale a permis d’initier la création d’une UCA en lui
donnant un niveau de priorité importante qui s’est appuyée sur toute une palette de leviers
complémentaire pour contourner les freins initiaux :
 La perspective du nouvel hôpital a été présenté comme une opportunité pour se
préparer à un nouveau fonctionnement : on devait savoir-faire de l’ambulatoire avant de
rentrer dans le nouveau bâtiment
 Le rôle clé du cadre dans l’organisation, la qualité et le dynamisme de l’UCA depuis sa
création à aujourd’hui
 Le rôle de coordonnateur médical pour faire converger les médecins vers la chirurgie
ambulatoire et en appui au quotidien de l'unité
 La « sur-dotation » initiale de moyen (places, personnel) pour créer un appel d'air vers
la chirurgie ambulatoire et garantir la promesse d’un meilleur accueil des patients et de
bonnes conditions de travail : secrétariat dédié, patient à l’heure au bloc opératoire, lits
moins pollués par des hébergements, rotation et flexibilité capacitaire
 La qualité de l’organisation du service où les supports et modèles d’organisation fournis
par la MeaH ont été très utiles pour définir l'organisation cible de l'UCA
 Un casemix intrinsèquement adapté à la prise en charge ambulatoire (main, cataracte,
extraction dentaire…) qui correspondait à une masse critique d’opérateurs prêts à jouer
le jeu, permettant un démarrage rapide de l’unité
 La fermeture de lit d'hospitalisation complète conduite sur 18 mois et en parallèle de
l'ouverture de place en chirurgie ambulatoire dans les services les plus contributeurs à
l’UCA.
 Les règles de comptabilité analytique ont été ajusté de manière à ne pas décourager les
transferts vers l'ambulatoire
Il est important de noter que ces choix ont été autant dictés par la conviction que la pratique
ambulatoire faisait progresser la prise en charge chirurgicale que par un contexte économique
difficile (PRE) où le développement de la chirurgie ambulatoire et les restructurations associées
étaient perçues comme l’une des marges de manœuvre.
L’unité a trouvé un bon rythme de croisières (22 places, dont 8 fauteuils, +130% d’occupation
des lits), grâce notamment à la mise en place :
 D’une bonne organisation du processus de prise en charge du patient. En particulier, on
peut citer :
7
o

La bonne structuration générale du parcours patient : appel J-1 & J+1, arrivée
décalée, culture de la rotation, check-list, qualité des documents support.
o Une organisation spécifique pour la production des documents de sorties
(CRH/CRO) à J0 grâce à un secrétariat dédié
o L’information du centre 15 des patients pris en charge en ambulatoire
o Le rendez-vous post-opératoire délégué aux correspondants de ville en OPH
pour les patients les plus éloignés
o La programmation des patients en UCA régulé grâce à un système de quotas +/flexible entre les spécialités pour prévenir des effets trop importants de variation
d'activité sur la semaine.
o Collaboration quotidienne entre le cadre de bloc et cadre d’UCA avec une forte
connaissance des contraintes de chacun.
Du management de l’unité :
o La gestion des horaires du PNM à 80% sur 5 jours sans chevauchement entre
les équipes du matin et de l’après-midi et permettant une présence continue sur
la semaine, facilitant une prise en charge individualisée des patients de J-1 à J+1
o Le rôle de l'IDE "back-office" qui gère toute la charge non patient : efficacité et
rigueur dans la tenue des processus.
o Une forte délégation et responsabilisation des soignants: toute la gestion
opérationnelle de l’unité est confié aux soignants et notamment le cadre, le rôle
du coordonnateur médical est focalisé sur l’évolution des pratiques.
o La qualité générale des documents structurant le fonctionnement de l’unité :
projet de service, fiche de poste, règlement intérieur etc…
Certains freins restent pourtant encore à lever :


Certaines spécialités (ex : chirurgie digestive) toujours réfractaires à placer leur patient
en ambulatoire et/ou à étendre leurs indications vers la chirurgie ambulatoire.
Des difficultés pour organiser la sortie de patients dans des délais optimaux avec
certains opérateurs.
Aujourd’hui, l’UCA doit faire face à un nouveau défi : l’intégration dans le nouveau site de Mercy
et l’extension à venir de son périmètre (intégration des endoscopies et de la gynécologie sur la
même plateforme qui devra trouver son mode de fonctionnement).
1.2 Thionville
L’UCA de Thionville est une unité ancienne (1999) qui sort d’une longue phase de stagnation
suite au départ de son fondateur, un positionnement peu clair au sein de l’établissement
(mutualisation avec des places d’oncologie), un faible leadership médical et soignant, activité
peu lissée sur la semaine générant une activité foraine importante et sous-occupation. Depuis
2012, l’unité bénéficie d’une nouvelle dynamique rendue possible par la combinaison de
plusieurs facteurs :

La politique de la direction générale très favorable au développement la chirurgie
ambulatoire en général. Ce soutien se traduit en particulier par la nomination d’un
nouveau cadre (depuis le printemps) et d’un nouveau référent médical (à compter de
septembre) :
8


Une redistribution des capacités aiguillée par l’intégration de l’activité chirurgicale d’un
hôpital périphérique (Hayange) et le retrait de l’activité d’oncologie des place
d’ambulatoire, le tout dans une augmentation de nombre de place d’UCA (13 places à
20 places) dans un contexte de réduction globale de réduction des lits d’HC (sur le
périmètre Thionville + Hayange)
Le modèle l’organisation mis en place sur le site de Metz ayant fait ses preuves, il est
maintenant utilisé pour restructurer le service et uniformiser les prises en charge. A ce
titre, 2 travaux ont pu être menés : l’arrivée échelonnée des patients (qui reste à
fiabiliser avec certains opérateurs) et la réorganisation du temps de travail de PNM sur
un schéma identique au site de Metz.
Nous sommes au début l’évolution du site de Thionville qui est toute récente (printemps 2012).
De nombreux travaux restent à mener à compter de l’arrivée du futur responsable de l’UCA,
parmi les prioritaires, on peut citer :



Réorganisation de l’articulation avec le bloc opératoire pour lisser l’activité de la semaine
et mieux répartir les spécialités dominantes en UCA ‘(ORL et chirurgie infantile)
Résorber l’activité foraine
Réduction des temps d’attente après l’intervention
1.3 Synthèse de l’expert
L’ŒIL DE L’EXPERT
Historique
Dans sa partie diagnostique, le Plan Stratégique Régional de Santé de la Lorraine publié en
Janvier 2012 relève quatre points qui impactent directement le développement de la chirurgie
ambulatoire :
Une démographie déclinante malgré un petit rebond récent.
Le vieillissement de la population concomitant
proximité
avec une augmentation des besoins de
Un excédent et une concentration de l’offre hospitalière sur le sillon Thionville Metz Nancy
Des plateaux techniques surdimensionnés et imparfaitement optimisés
Bien qu’en baisse, un déficit atteignant 59M€ pour les établissements.
Des alternatives à l’hospitalisation insuffisamment développées au regard des besoins.
Bien avant la publication de ce document ajusté par le SROS et les CPOM, la Direction du CHR
avait mesuré l’importance de la chirurgie ambulatoire en termes d’adéquation des ressources
avec des besoins clairement définis :
La programmation longue, puis la construction du nouvel hôpital à Metz sur le site de Mercy, en
remplacement du site Bon Secours, souligne un concept architectural innovant basé sur
9
flexibilité des structures permettant un glissement progressif, si besoin, des lits d’hospitalisation
traditionnels vers les places ambulatoires.
Une répartition territoriale entre le site de Metz, celui d’Hayange et de Thionville, qui doit
répondre aux besoins d’un bassin de 300 000 habitants avec un flux transfrontalier
conséquent.
Le décollage ambulatoire avec la création, quatre ans avant l’ouverture du nouveau site, d’une
Unité de Chirurgie Ambulatoire, qui a centré ses efforts sur la mise en œuvre d’un concept
d’organisation transposable, malgré son installation provisoire dans des locaux anciens et
éloignés du bloc opératoire commun.
L’utilisation de la contrainte provoquée par la fermeture de lits d ‘hospitalisation traditionnelle
pour orienter les patients vers l’ambulatoire.
Le choix délibéré de compenser la fermeture des lits par des mesures incitatives lisibles avec
l’attribution des recettes de l’Unité Fonctionnelle Ambulatoire au Pôle qui a généré l’acte, ainsi
que le maintien de l’indépendance des praticiens.
Ne pouvant attendre l’ouverture du site de Mercy, un service a été conçu à partir d’une
restructuration de l’existant sur le site de Bon Secours.
Cette décision s’est heurtée au comportement des opérateurs très conservateurs attachés à
une indépendance et une position dominante traditionnelle centré sur la répartition par services.
L’effet pôle a probablement été un levier.
Ces comportements ont probablement été considérés comme un obstacle qui a imposé des
mesures attractives.
A court terme :
 Les recettes de l’UF ambulatoire reviennent aux pôles au dépend d’une UM ambulatoire qui
contractualise avec les praticiens.
 Le pôle anesthésie réanimation loge la chirurgie ambulatoire
10
Pistes de recommandation
Maintenir l’effort de substitution en consolidant les avancées organisationnelles du site Bon
secours sur le site de Mercy pour les adapter aux choix architecturaux
Augmenter les convergences d’intérêts entre les patients, les opérateurs, le personnel non
médical et les structures.
Faits marquants du fonctionnement du service
Le recrutement, la formation initiale, autant dans l’organisation, la direction et la gestion des
ressources, d’un jeune cadre responsable et motivé qui peut servir de modèle dans des
recommandations.
11
Eventuelles limites d’application
Pistes de recommandations
Amélioration des circuits
Anticiper la
demandes
probable
augmentation
des
Améliorer l’implication du corps médical en
partie encore réticent
Développer la philosophie du patient au centre
de l’organisation (corps médical – attentes
encore trop importante) c’est à dire toujours
adapter les structures hospitalières (anciennes
ou nouvelles) aux exigences de la culture
ambulatoire et non l’inverse tel qu’on le voit
toujours
UCA et bloc dans une UM indépendante des
pôles
Définition de fonction pointue du
ambulatoire. Indépendance du cadre
cadre
Préférer une seule UCA bien dimensionnée
au-dessus d’une masse critique plutôt que,
deux sous dimensionnées.
Participation de l’UCA à l’ordonnancement
12
2 Structure de base
2.1 Configuration architecturale de l’UCA
2.1.1
Accès
2.1.1.1 Metz
L’accès aux locaux de l’UCA est rapide depuis l’entrée piétonne principale du site, mais le
circuit pour arriver jusque dans l’unité n’est pas très direct du fait de l’architecture générale du
bâtiment. Ce point devrait être levé dans les nouveaux locaux. De même le site de Bon Secours
n’offrait pas de solutions de parking satisfaisantes pour l’ensemble de l’établissement, le site
de Mercy dispose de grands parkings. Cependant l’emplacement de Mercy étant situé en
périphérie de l’agglomération, il bénéficie de moins d’accès en transport public que l’actuel site
en centre-ville.
2.1.1.2 Thionville
L’accès à l’unité, situé au 1er étage est simple et bien fléché. Aucun parking n’est réservé aux
patients de l’UCA
Parking dans l’hôpital de Mercy. Pas de parking jusqu'à présent
2.1.2
Modalité d’accueil
La base architecturale de l’UCA de Metz est une structure d’hospitalisation classique qui
disposait de peu de marge de manœuvre en matière d’aménagement d’espace spécifique.
Historiquement, il s’agissait d’un service de chirurgie maxillo-faciale qui devenait trop petit et qui
a été regroupé avec un autre service (Ophtalmologie) suite à la mise en place de la chirurgie
ambulatoire.
Aussi, il n’existe pas d’espace d’accueil administratif délocalisé en UCA pendant les heures
d’ouverture de l’UCA. Un accueil administratif est réalisé avant 8h directement en UCA. Il n’y a
ni de zone clairement identifié pour faire patienter les patients avant l’entrée dans leur chambre.
C’est la salle d’accueil infirmier qui est le point d’accueil principal des patients dans l’unité, sans
véritable zone de confidentialité.
L’accès à l’unité, situé au 1er étage est simple et bien fléché. Aucun parking n’est réservé aux
patients de l’UCA
Structuration architecturale d’un service classique : couloir avec bureau/chambre de chaque
coté
2.1.3
Circuit patient
A Metz, comme à Thionville, les lieux d’hébergement avant et après l’opération sont les mêmes.
A Metz, afin de faciliter les rotations des chambres sur les gestes courts, ainsi que l’accueil des
accompagnements, un salon de sortie a été mis en place pour fluidifier le circuit patient
13
2.1.4
Typologie de l’hébergement
2.1.4.1 Metz
L’unité comporte à la fois des lits, dans des chambres individuelles « classiques » (il n’y a pas
de box) et des fauteuils (8) regroupés dans un salon de repos.
2.1.4.2 Thionville
L’unité comporte 13 places dont une partie est constituée de fauteuils.
2.1.5
Niveau de confort hôtelier et de sécurité des soins
2.1.5.1 Metz
Chaque chambre dispose d’un bloc sanitaire individuel. Des douches existent pour les patients
placés en fauteuil, ainsi qu’un vestiaire fixe. Les douches ne sont utilisées qu’en cas de doute
sur l’hygiène d’un patient à son arrivée car le patient est invité à prendre sa douche à domicile.
Tous les espaces, sauf la salle d’attente utilisée en fin de parcours patient, dispose de fluides
médicaux. Cette même salle d’attente peut servir ponctuellement servir de lieu de distribution
de collation en phase post-opératoire.
2.1.5.2 Thionville
Le service épouse la structure d’un service d’hospitalisation classique composée de chambres
individuelles. Un espace enfant est localisé dans une partie du service. Il n’y a pas d’espace de
collation
2.1.6
Proximité avec le bloc opératoire
2.1.6.1 Metz
Le circuit physique de circulation entre le bloc opératoire et l’unité de chirurgie ambulatoire est
compliqué : bien que les 2 unités soient dans le même bâtiment et au même étage, les patients
sont obligés de transiter par l’étage supérieur pour rejoindre le bloc opératoire. De plus, la
circulation physique au sein du bloc opératoire est peu aisée, le bloc opératoire étant construit
dans d’anciens locaux d’hospitalisation complète. Enfin les salles les plus souvent utilisés pour
la chirurgie ambulatoire sont les plus éloignées de l’accueil patient du bloc opératoire.
L’entrée dans les locaux de Mercy permettra de simplifier grandement le circuit bloc/UCA.
2.1.6.2 Thionville
L’entrée du bloc opératoire est située dans le prolongement du couloir de l’unité d’ambulatoire à
moins d’une minute à pied des lits de l’UCA
Eloignement bloc opératoire, circulation compliqué vers le bloc opératoire
14
2.1.7
Autres points
2.1.7.1 Les deux établissements
La question d’un regroupement de l’activité de chirurgie ambulatoire sur un seul site n’est pas à
l’ordre du jour : chaque site couvre des bassins de populations bien identifiés qui justifient tous
les deux une offre de proximité. A noter que le site de Thionville a commencé à accueillir
l’activité de l’établissement d’Hayange, qui vient d’intégrer le giron du CHR et dont le bloc a été
fermé.
2.1.7.2 Metz
Le secrétariat de l’unité d’ambulatoire est localisé en UCA. Les lieux de consultations sont plus
ou moins éloignés de l’UCA selon les spécialités et le bureau du coordonnateur médical est
également éloigné. L’entrée dans les nouveaux locaux de Mercy va permettre de réduire ces
deux distances.
L’architecture très défavorable sur le site de Metz a constitué un frein à la fluidité quotidienne de
l’unité que le service a su dépasser. Pendant longtemps, la perspective de l’entrée dans un
hôpital neuf a pu être utilisée comme argument pour ne pas créer un service de chirurgie
ambulatoire jusqu’à ce que la nouvelle direction le présente comme une opportunité pour se
préparer à un nouveau mode de fonctionnement et à le faire sans attendre.
Faits marquants
A Metz, création d’une unité en regroupant plusieurs services hospitaliers anciens sur un même niveau,
couloir unique ne favorisant pas le bon déroulement des flux. Etage différent du bloc.
A Thionville, idem mais sur le même niveau que le bloc
Projet Mercy : service organisé sur un mode ancien, avec chambres, un couloir, mais grande pièces pour
fauteuils (50m²).
Salle de repos et attente, restauration.
Essayer de séparer les flux montants des flux
descendants.
Possibilité d’extension vers le service d’orthopédie
voisin
Sera-t-il possible d’avoir un accès-parking rapide ?
Parking prévu assez éloigné
2.2 Mutualisation avec d’autres prises en charge
2.2.1
Metz
L’UCA regroupe uniquement des patients de nature chirurgicale (endoscopie, IVG sont fait sur
d’autres services ou site). Cependant, le déménagement vers Mercy prévoie un regroupement
de l’endoscopie avec l’UCA en mettant en place un circuit court.
15
2.2.2
Thionville
L’unité accueille également des endoscopies et des IVG. Pendant assez longtemps l’unité a
accueilli des séjours médicaux, de la chimiothérapie, ce qui a nui à l’efficacité de l’unité :
manque de place pour la chirurgie entrainant un développement du forain.
Séparation des flux externes et de la chirurgie ambulatoire sur la zone d'hébergement
Mutualisation avec de l'activité de Médecine de jour a longtemps pénalisé l'essor de la chirurgie
ambulatoire et contribué à développer le forain, faute de place en ambulatoire
Faits marquants
L’UCA ne reçoit pas de patients médicaux ou en attente de place ailleurs
Problème récurrent de l’endoscopie
Pas de difficulté pour les transferts en unité conventionnelle (prise en charge par l’opérateur
responsable
Isoler le circuit endoscopie.
Dans le nouvel hôpital service de médecine de
jour
2.3 Horaires d’ouverture
2.3.1
Metz
Unité
Horaire
Ouverture de l’UCA
7h
Ouverture du bureau des
admissions
Ouverture
du
bloc
opératoire
Fin des plages réglées au
bloc opératoire (TVO)
8h, mais il existe une
admission directe en UCA
Fermeture de l’UCA
19h, la plupart des patients
sont sortis à 17h.
8h20, première incision
16h
La forte présente d’actes sous anesthésie locale (chirurgie de la main) permet de positionner
des patients de chirurgie ambulatoire assez tard dans l’ordonnancement du bloc opératoire
sans prendre le risque d’une sortie tardive.
16
2.3.2
Thionville
Unité
Horaire
Ouverture de l’UCA
7H00
Ouverture du Bloc Opératoire
8h00
(premier patient en salle à
8h15)
Heure limite de retour du 15h
pour
les
AG
dernier patient ambulatoire 17h pour les ALR et les AL
depuis le bloc
Fin des plages réglées au 16h00
bloc opératoire (TVO)
Fermeture de l’UCA
19h00
2.4 Organisation des horaires du personnel
2.4.1
Metz
Horaires
IDE
AS
7h-13h
3
1
11h-17h
1
13h-19h
1
10h-16h
1
1
(poste « back-office »)
11h-17h ou
9h30-17h
2.4.2
1
Thionville
Début
Fin
2 IDE
7h
13h
2 IDE
9h
15h
1 IDE
13h
19h
1 AS
13h
19h
1 AS
7h
13h
Horaires
17
2.4.3
Commun aux 2 structures
L’organisation des horaires du personnel soignant repose sur les principes suivants :
 Tout le personnel est à 80%, mais présent 5 jours sur 5 jours
 6h de présence, donc sans recoupement entre les équipes du matin et d’après midi,
l’horaire de coupe permet de faire les transmissions entre les équipes.
Cette présence continue sur 5 jours permet d’instaurer une rotation dans les rôles de telle sorte
que, pour un patient donné, l’IDE qui l’appelle la veille, l’accueille à J0 et le rappelle le
lendemain soit le plus souvent possible la même personne, garantissant la continuité et même
l’individualisation de la prise en charge et réduisant le risque de défaut de transmission
d’information.
Un poste IDE (sur l’horaire 9h-16H) est dédié aux tâches hors patient (soins indirects) :
préparation des dossiers du lendemain, appel de la veille et du lendemain, préparation des
horaires de convocation suite à l’ordonnancement définitif de la programmation du bloc
opératoire, etc.. Ce rôle en plus a été créé pour que les autres IDE soient concentrés sur les
patients présents. (soins directs)
Gestion des horaires PNM à 80% sur 5 jours sans chevauchement avec une présence continue
sur la semaine
Rôle de l'IDE "back-office" qui gère toute la charge non patient : efficacité et rigueur dans la
tenue des processus.
2.5 Informatique
Sur les 2 sites, le dossier de soins en chirurgie ambulatoire est à ce jour papier. Aucune
visibilité sur le déroulement du planning de bloc n’est disponible, mais l’informatisation en cours
du bloc opératoire devrait rendre ce suivi possible dans les prochains jours.
La production de tableau de bord se fait sur un modèle de type MeaH (base Excel).
A noter : l’informatisation du brancardage qui semble donner satisfaction aux équipes qui
l’utilisent (cf. § 3.3.5 Brancardage)
Faits marquants
Dossier médical informatisé (DXCare)
Informatisation des transports (brancardage)
Logiciel unique pour les deux centres
Développer dans le logiciel une spécificité Lourdeur du logiciel commun
ambulatoire permettant des travaux d’EPP
ultérieurs (audit interne)
18
Interfaçage entre l’UCA et toutes les étapes du
circuit ambulatoire
19
3 Parcours Patient
Structuration très forte : appel J-1/2 & J+1, arrivée décalée,
qualité des documents support.
culture de la rotation, check-list,
3.1 Pré-hospitalisation
3.1.1
Consultation
3.1.1.1 Metz
Un travail important a été réalisé avec l’ensemble des secrétariats de chirurgie pour expliquer le
principe de fonctionnement de l’UCA et les informations attendues par l’UCA pour réussir la
prise en charge du patient. Ces travaux ont permis également de présenter le passeport
ambulatoire au service de chirurgie.
Concernant les consultations d’anesthésie, les supports existants ont été modifiés à la marge et
tous les anesthésistes ont été vus pour expliquer les principes de fonctionnement cibles de
l’UCA et identifier les pas à franchir pour mettre en route l’unité de chirurgie ambulatoire.
3.1.1.2 Commun aux deux sites
La circulation de l’information entre les consultations chirurgicales et anesthésiques se fait par
fiche navette classique sans spécificités particulières pour l’ambulatoire.
Les délais de prise en charge en ambulatoire sont autour de 2 à 3 semaines selon les
spécialités, sans véritablement de facteurs bloquant au niveau de l’ambulatoire (l’accès aux
plages de bloc reste le principal régulateur des délais de programmations)
Les documents d’information aux patients sont les mêmes pour l’ensemble des sites du CHR.
Outre le passeport ambulatoire, ces documents informent le patient sur les spécificités de la
prise en charge ambulatoire et les spécificités de chaque intervention. Un effort a été apporté
pour harmoniser l’ensemble des documents et la qualité des informations transmises aux
patients.
La réalisation de ces documents s’est bâti grâce à de nombreuses rencontres avec les IDE des
services de chirurgie pour valider les supports d'informations patient et également pour
supprimer les documents des différentes spécialités
Aucun des sites n’a mis en place une consultation d’infirmière dédiée à l’ambulatoire.
3.1.1.3 Thionville
L’organisation des consultations (chirurgicales et anesthésiques) n’a pas subi de changement
majeur pour favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire. On note toutefois la mise
en place toute récente (1er juillet 2012) d’un outil informatique développé en interne pour gérer
les rendez-vous, ce qui permet à l’UCA d’avoir une visibilité en direct des demandes
20
d’hébergement en UCA au fil des consultations et d’anticiper des périodes des sous-utilisations
ou de sous-utilisation.
Faits marquants
Première sélection par le chirurgien. À cette occasion remise du « passeport ambulatoire »,
essentiellement un livret de présentation.
Rendez-vous avec l'anesthésiste pris par le secrétariat du chirurgien.
Seconde sélection à l'occasion de la consultation d'anesthésie. Établissement d'une fiche de liaison.
Pré-admission administrative par plusieurs moyens : sur place, dépôt dans une boite, par voie postale
(Commun à l’hôpital ND Du Bon Secours et à l'hôpital de Bel Air)
3.1.2
Programmation des lits de l’UCA
3.1.2.1 Metz
Le processus de programmation est construit autour d’un système de « quotas » flexible ou
chaque opérateur sait le nombre de patient qu’il peut placer en ambulatoire chaque jour. Les
places non utilisés sont remis au pot commun au plus tard à J-21, notamment au profit de la
chirurgie de la main qui a besoin de délai court pour traiter la semi-urgence.
3.1.2.2 Thionville
Jusqu’à présent, la programmation des patients en UCA n’obéissait à aucune logique de quotas
et était source de dysfonctionnement important, l’activité ne se lissant pas naturellement sur
l’ensemble des jours de la semaine, la règle du 1er venu / 1er servi entrainait des refus pour les
spécialités les moins rapides. L’absence de règle claire sur l’accès à l’ambulatoire a fini par
décourager certains services qui ont développé une activité foraine et n’ont plus confié leur
patient à l’UCA.
Système de quotas +/- flexible pour prévenir des effets trop important de variation d'activité sur
la semaine
Faits marquants
La programmation est initiée lors de la pré-admission administrative.
La programmation est déterminée avec le bloc opératoire le jeudi précédent la semaine étudiée,
éventuellement complétée à la demande.
La programmation des heures d'entrée est effectuée par une infirmière attachée aux activités
1
La réunion de programmation du bloc opératoire à S-1 permet une première redistribution des places
non utilisées.
21
administratives c'est-à-dire lors de l'appel de la veille. (Commun à l’hôpital ND Du Bon Secours et à
l'hôpital de Bel Air)
er
er
A noter à Thionville : « 1 arrivé, 1 servi »
Freins et leviers historiques
Certains praticiens restent rebelles à l'échelonnement des arrivées de patients malgré l'intervention du
coordonnateur. Cette situation est relativement bien maîtrisée.
Absence de cohésion entre tous les intervenants du lancement. Chaque praticien possède sa propre
organisation dont certaines sont assez éloignées des intérêts bien compris de l’UCA
Cette disparité, est compensée par une activisme administratif très important au sein de l’UCA (rôle des
infirmières, et du sercrétariat de l’UCA
Favoriser l'adhésion de l'ensemble du corps
médical aux arrivées échelonnées
Séparation du lancement et de l’ordonnacement
3.1.2.3 Commun aux deux sites
La gestion des patients récusés suite à la consultation d’anesthésie est gérée par la
consultation d’anesthésie qui prévient le chirurgien et transfert le dossier au service de chirurgie
qui va alors organiser l’hospitalisation du patient. L’UCA n’est donc ni informée ni perturbée par
ces patients récusés.
3.1.3





Sécurisation de l’arrivée du patient
La préadmission est réalisée à la suite de la consultation d’anesthésie et n’est plus à
faire à J0.
Les dossiers sont vérifiés la veille (ou l’avant-veille) par une IDE dédiée aux tâches
« hors patient » (cf. § 2.4)
Un appel de la veille est systématiquement organisé (on appelle le n° transmis par le
patient, fixe et/ou portable)
Le taux d’annulation à J0 ainsi que les causes sont capturées via le tableau de bord des
2 unités (cf. § 6.2.1, p. 47)
Le passeport et les documents remis au patient ne communiquent aucun numéro de
téléphone que le patient puisse utiliser pour joindre le service pro-activement.
Qualité des contrôles des dossiers à J-1
Faits marquants
Appel à J –1, efficace, bien organisé : programmation, recherche de contre-indication de
dernière minute, rappelle des consignes importantes. (Commun à l’ hôpital ND De Bon Secours
et à l'hôpital de Bel Air)
L'appel à J -1 ne pourrait-il pas être fait par Les compétences paramédicales nécessaires
22
une aide-soignante formée, voire le secrétariat
de l'ambulatoire ? Interêt du secrétariat
spécifique à l’UCA qui contrôle et oriente
3.1.4
Admission
Le patient se rend directement en UCA où l’admission peut être confirmée par le personnel de
l’UCA.
Admission directe dans le service de chirurgie ambulatoire, préadmission anticipée au moment
de la consultation d’anesthésie.
Faits marquants
Pas de parking dédié, entrée générale de l'hôpital
Arrivées échelonnées. Le jour de la visite nous n’avons pas constaté d'embouteillage.
Pas de salle d'attente, mais pas d'admission administrative spécifique nécessaire
Circuit plus rapide dans le nouvel hôpital
À Bel Air, circuit rapide attente possible à la sortie des ascenseurs
Travailler sur l'attente à l’admission
Eviter les arrivées trop précoces
Pour la nouvelle UCA s'attacher à la séparation
des flux ambulatoires et conventionnels
3.1.5
Gestion des Urgences
Sur le site de Metz, quelques urgences par mois sont intégrées (à J0 ou J+1) sont pris en
charge par l’UCA alors que le site de Thionville ne prend aucune urgence. On peut imaginer
que le site de Thionville puisse à terme fonctionner sur le même modèle que celui de Metz car il
bénéficie d’un recrutement de gestes relevant de l’urgence propice à une prise en charge
ambulatoire.
Faits marquants
Peu d'urgence, sauf petits gestes notamment en chirurgie de la main à Metz, pas d'urgence à Thionville.
Historiquement, l'urgence est sortie du cadre ambulatoire. Il s'agit ici d'une urgence différée. Pas assez
de place pour autoriser la prise en charge des urgences généralisées compatibles au plan médical
Gestion plus facile de l'urgence différée du fait de
l'augmentation du pool de chirurgiens par
spécialités (chirurgie de la main, orthopédie)
23
Éviter les urgences s'il n’existe qu'un seul praticien
dans la spécialité
3.2 Préopératoire
Douche et préparation des patients à domicile
Faits marquants
Politique commune aux deux établissements.
Arrivée directe dans l’unité sans passage par un service administratif
Dossier préparé la veille
Contrôle d’identité et enregistrement dans l’ordinateur par une aide soignante
Fauteuils (salon) ou lits (chambre), préparation pour le bloc
Essayer de séparer les circuits pour éviter les Difficile dans les locaux actuels
croisements arrivée patient, départ au bloc puis
retour et sortie du service
Plus la préadmission en amont est bien préparée et
complète plus on diminue les ressources à l’arrivée
du patient dans l’UCA
3.3 Articulation avec le bloc opératoire
3.3.1
Organisation des vacations
3.3.1.1 Metz
Au fur et à mesure de l’arrivée de nouveaux opérateurs, les temps de TVO ont été distribués en
tenant compte des contraintes d’hébergement de l’ambulatoire pour les positionner sur les
journées les plus favorables à un lissage de l’activité. Toutefois, il faut noter que le critère
principal d’attribution des TVO reste la maximisation de l’occupation du bloc opératoire. La
coordination avec l’unité de chirurgie ambulatoire passant au deuxième plan.
Ce travail a pu être réalisé à travers beaucoup d’échange et de dialogue entre le cadre de
l’UCA le cadre de bloc et l’ensemble des opérateurs.
Par ailleurs, le site n’a pas souhaité mettre en œuvre de vacations dédiées ou de salles dédiées
à l’ambulatoire comme principe fondateur : le rationnel autour de l’organisation des vacations
opératoires2 et l’organisation de la chirurgie ambulatoire reposant sur la simplification des lieux
2
Hors spécialité très majoritairement ambulatoire comme la chirurgie de la main ou l’odontologie où les
vacations sont, de fait, quasi-dédiées à des patients pris en charge par l’UCA.
24
d’intervention de l’opérateur et l’absence de masse critique d’activité de chirurgie ambulatoire
par opérateur dans les spécialités concernées.
3.3.1.2 Thionville
De manière générale, aucune action n’a été initiée pour que l’organisation des vacations
opératoires favorise le développement et la bonne organisation de la chirurgie ambulatoire.
Aujourd’hui, l’organisation en pâtie (conjonction d’un forain fort et d’une sous-occupation globale
de l’unité) et c’est l’un des chantiers prioritaires du site, notamment pour éviter la conjonction le
même jour des principales spécialités pourvoyeuses d’ambulatoire (chirurgie infantile et ORL).
Par ailleurs aucune action sur la mise en place de blocs dédiés ou de vacations dédiées n’est
jugés
nécessaire
à
ce
jour,
les
logiques
d’ordonnancement
retenues
(cf. § 3.3.3 Ordonnancement) étant jugées pertinentes.
Approche pragmatique ne reposant sur aucun dogme en matière de vacations dédiées et visant
le respect des horaires avant tout. Les temps de TVO ont été distribués en tenant compte des
contraintes d’hébergement de l’ambulatoire pour les positionner sur les journées les plus
favorables à un lissage de l’activité.
Faits marquants
Vacations au bloc par praticien et mélangées au reste de l’activité.
Recherche permanente du personnel de l’UCA de l’information sur les variations de flux au bloc
opératoire permettant d’adapter les mouvements de patients entre les arrivées et les sorties.
Vacations dédiées à l’ambulatoire soit Surtout valable pour nouvel Hôpital
exclusives (masse critique) soit dans un temps
défini
Permettre à l’UCA de suivre les variations de
flux du bloc opératoire
3.3.2
Programmation du bloc opératoire
La programmation au bloc pour les 2 sites se fait pour toutes les spécialités via assemblage des
plannings transmis par les consultations de chirurgie à S-1 pour revue en staff de
programmation pour ajustement et finalisation.
Le cadre de l’UCA participe au staff de programmation toutes les semaines. Sont également
présent le cadre du bloc et un anesthésiste.
Il n’existe pas d’heure limite sur la programmation opératoire des patients sous AL et ALR. Pour
les AG, 14h est la dernière limite de départ vers le bloc, les risques de replis devenant
importants au-delà.
25
Collaboration quotidienne le cadre de bloc et cadre d’UCA et forte connaissance des
contraintes de chacun.
La réorganisation des blocs opératoire via les programmes d’accompagnement de la MeaH, qui
a permis de structurer le management du bloc opératoire et de présenter des interlocuteurs
légitimes et des processus clairs aux responsables de la chirurgie ambulatoire
Faits marquants
Programmation faite par le chirurgien en amont, validée par l’anesthésiste en consultation, mais
aussi à l’appel J-1
Réactivité anesthésiste-chirurgien en cas de problème
Temps intermédiaire de récupération des salles dépendant de la durée des interventions. Cette
variabilité est arbitraire et pas toujours le reflet de la réalité.
Peu d’adaptation possible pour le chef de bloc à une variation importante des flux.
Réunion de bloc tous les jeudis avec une visisbilité à la semaine
Définir des créneaux propres à l’ambulatoire
dans une structure dédiée, géographiquement
ou dans le temps pour une activité plus fluide
Un outil de productivité comme le bloc et par
extension l’UCA doit pouvoir disposer de
délais longs pour assurer au mieux
l’ordonnacement. Une information en temps
réel doit pouvoir nourrir l’ordonnacement
3.3.3
Ordonnancement
Les principes suivants sont utilisés pour réaliser l’ordonnancement opératoire, et ceux pour les
2 sites :



Patient ambulatoire sous AG en 1er sur le programme de chaque salle
Patient ambulatoire sous AL en dernier sur le programme de chaque salle
Ordre opératoire de chaque patient étant du plus jeune au plus vieux pour les enfants.
A Metz, la revue de programme à S-1 permet de revoir l’ordre opératoire, en accord avec la
spécialité, pour éviter des situations où des anesthésies longues seraient programmées trop
tard dans la journée et augmenter le risque de replis.
Outil "maison" pour avoir une visibilité en direct des demandes d’hébergement en UCA au fil
des consultations et d’anticiper des périodes des sous-utilisations ou de sous-utilisation
(Thionville)
26
Faits marquants
L’Ordonnancement est fait par le bloc avec possibilité de modification sur demande de l’UCA
après évaluation de l’acte et de l’opérateur
Intégrer le responsable ambulatoire à la
réunion d’ordonnancement (jeudi au bloc)
3.3.4
SSPI
Les deux sites utilisent des scores d’Aldreth pour valider la sortie du patient de SSPI. Seuls les
patients sous AL n'utilisent la SSPI que comme une salle d'attente pour les brancardiers, la
SSPI n’a alors pas de fonction de réveil particulier. Les ALR et AG donnent lieu à un passage
standard en SSPI.
A Metz, les patients de l’UCA sont facilement identifiables via le format des chariots qui est
propre au service d’ambulatoire
Faits marquants
Classique à Metz, sans particularité. Pas vue à Thionville ni à Mercy
LA SSPI est souvent à l’origine du
ralentissement des flux. Préférer les flux tirés
plutôt que les flux poussés en programmant
en amont plutôt qu’en aval
Privilégier quand cela est possible le fasttracking
3.3.5
Brancardage
L’organisation du brancardage est commun à tous les établissements et semblable sur les deux
sites : il repose sur un logiciel de gestion des brancardiers. A travers une interface informatique,
les services passent « leur commande » et le système attribue à un brancardier « sa course »
en fonction de son positionnement géographique, la destination du brancardage en cours et de
sa disponibilité à travers un système de SMS interne à l’établissement. Si le brancardier refuse
la course, il doit alors le justifier par retour de SMS.
C’est le service de l’UCA qui lance l’ordre au brancardier après avoir reçu des informations du
bloc sur l’ordre d’arrivée souhaité (flux poussé).
27
Ce système donne aujourd’hui satisfaction aux services utilisateurs, y compris à Metz où le
temps de brancardage est important entre le bloc et l’UCA.
Les patients sont transportés en brancard sauf les patients sous AL qui sont transportés en
fauteuil (chirurgie de la main, ophtalmologie).
Informatisation du brancardage
Faits marquants
Utilisation d’un logiciel de gestion des brancardages (I-Transport)
Pas de brancardiers dans le bloc.
Circuits complexes à Metz. Faiblesse du système en cas d’absences
Améliorer les transferts au bloc (brancardiers)
pour recentrer les IBODEs et les ASHs sur
leurs attributions
Prévoir des circuits de brancardage adaptés à
la vitesse des flux. Un mode de transfert
unique n’est jamais adapté à tous les flux.
3.4 Post-opératoire
3.4.1
Fluidité de la sortie
3.4.1.1 Metz
L’aptitude la rue obéit à un principe de double signature (Opérateurs et anesthésiste), avec des
résultats plus ou moins variables selon les individus : certains opérateurs passent
régulièrement, d'autres envoient des internes/assistants, d'autres se font attendre, d'autres
signent dès le bloc opératoire. L'anesthésiste référent de l'UCA passe 2 fois par jour pour voir
les patients. Une sortie en milieu de journée pour les patients dont l’état de santé le justifie est
possible à partir du moment où l’opérateur « joue le jeu ».
En parallèle, les IDE réalisent un score de Chung toutes les heures afin d’évaluer l’aptitude la
rue et faire appeler si nécessaire l’anesthésie ou l’opérateur pour signer la sortie dès que le
score signale qu’elle est possible. Une première indication de délai de remise à la rue est très
souvent donnée par l’anesthésie dès la sortie de SSPI
Enfin, en cas de replis vers l’hospitalisation complète, le repli ainsi que la cause associée sont
capturés dans le tableau de bord pour suivi et analyse.
L’affichage « mural » permettant de suivre l’avancée du patient dans sa prise en charge est en
fait de fiches en T, d’étalage des dossiers dans un ordre particulier ou bien encore l’usage du
logiciel de brancardage informatisé permet d’avoir à tout moment une information sur l’état du
parcours et les actions suivantes à réaliser pour poursuivre la prise en charge du patient.
28
3.4.1.2 Thionville
L’unité utilise des scores de sortie sur le même modèle que Metz. On peut noter qu’une partie
des opérateurs acceptent maintenant la signature unique alors que certains insistent sur une
double signature, suite à des plaintes patients, préférant ainsi générer des attentes. En
conséquence leur nombre de place est réduit.
Délégation aux internes de la visite de sortie
Horaire de sortie très dépendant de la disponibilité des opérateurs dans certaines spécialité
(++)
EPP à faire sur les dents car beaucoup de problème de nausée/vomissement post-opératoire
qui génère des replis vers l'HC
Faits marquants
Dans les deux pôles, les patients retrouvent leur place. (taux de rotation à Metz : 1.3)
Passage en SSPI à chaque fois que l’anesthésiste intervient. Sortie rapide si acte en anesthésie locale
pure (identifié comme consultation externe)
Pas de réel salon d’attente (restauration, famille) (ébauche à Metz, prévue à Mercy)
Départ dépendant du double contrôle médical. Visite anesthésiste déléguée au coordonateur, celle du
chirurgien à un assistant.
Améliorer le dégagement : salon attente et
restauration
Rotation des places (notamment fauteuils
Augmenter la part du fast tracking
Sorties favorisées par visite plus rapide des
opérateurs (eux-mêmes ou assistants)
Les sorties en pool sont aussi néfastes que les
entres en pool
3.4.2
Sorties en cours de programme : pas de problème
propre à l’ hygiène si règles respectées, existence
de temps libre entre deux actes opératoires (mais
adaptation possible au cas par cas)
Organisation des rotations
3.4.2.1 Metz
L’utilisation du salon de sortie pour faire « tampon » facilite l’organisation des rotations, mais
elle est possible là où est les médecins jouent le jeu et facilitent la sortie tôt via :
 un passage régulier dans l’unité,
 une signature anticipée dès le bloc opératoire pour les actes les plus simples
 ou l'envoie d'interne ou d'assistant
29
3.4.2.2 Thionville
Les rotations ne sont pas à l’ordre du jour aujourd’hui car on attend trop l’opérateur après le
bloc opératoire pour sortir le patient suffisamment tôt.
Faits marquants
A Metz taux de rotation 1,3
Le secrétariat d’UCA améliore la qualité administrative de la sortie, décharge le secrétariat de spécialité.
Dossier commun (informatisé)
Croisement des patients dans les couloirs
Augmenter la rotation : chambres et fauteuils
Visite de sortie des opérateurs
Circuit entrée-sortie différentié
La rotation est accélérée lorsque les supports
(places, brancards, lits, fauteuils, chaises…) en
position statique (UCA, attente bloc, bloc, SSPI,
salle à mager), sont toujours utilisé. Autrement dit
moins les supports sont vides plus la rotation
augmente.
Un support en attente d’un patient est un frein au
flux.
Un support vide impose un mouvement tiré en
opposition au mouvement poussé qui provoque
des bouchons.
Un flux poussée est assimilable à une régulation
par feux tricolore.
Un flux tiré est assimilable à un rond point.
3.4.3
Sécurisation post-hospitalisation
3.4.3.1 Metz
Des documents d’explications standards selon le type de gestes sont remis à tous les patients
pour transmettre les comportements à suivre et venir doubler les informations déjà transmises à
l’oral en consultation où lors du séjour en UCA.
De plus, les numéros de téléphone suivants figurent sur les documents remis au patient :
 N ° de l’UCA
 N° de service de chirurgie de l’opérateur
 Le 15, qui chaque soir reçoit de la part de l’unité d’UCA la liste des patients opérés du
jour ainsi que la nature de l’intervention.
30
L’unité n’a pas mis en place de protocole d’antalgique prescrit dès la consultation, la
prescription est effectuée par l’anesthésiste en sortie de SSPI. En cas de sortie tardive (risque
de fermeture des pharmacies), le personnel donne les premiers antalgiques.
Globalement le personnel s’assure d’une bonne compréhension de la conduite à tenir par le
patient en combinant des supports écrits, une reformulation demandée au patient, la
multiplication des canaux d’information (médecin, IDE) et associant l’accompagnant dans la
transmission de l’information.
Faits marquants
Informations données à la sortie
Sur le passeport ambulatoire explication des modes de contact en cas de problème
Score de mise à la rue
Sortie après aval de l’anesthésiste ou du coordonateur d’une part et de l’opérateur d’autre part (sauf
consultation externe)
Information du centre 15 : listing des opérés du jour (1 appel en 4 ans)
Appel à J+1
En cas d’appel à l’UCA contact pour CAT auprès du praticien intéressé
Le protocole semble assez idéal
Information du centre 15 à souligner
3.4.4
Gestion du compte-rendu
3.4.4.1 Metz
Un secrétariat est dédié à la chirurgie ambulatoire, ce qui garantit la production de CRO/CRH
lors de la journée opératoire. Cette efficacité a été reconnue comme un facteur d’attractivité de
l’UCA auprès des opérateurs. Son travail s’appuie sur des comptes-rendus type mis en place
par les services de chirurgie.
Les comptes-rendus ne sont pas envoyés par voie électronique sécurisée aux médecins
traitants, mais un projet institutionnel est en cours de déploiement à ce sujet.
3.4.4.2 Thionville
Les comptes rendus sont rédigés au fil de l’eau par le secrétaire de l’UCA via un système de
cassette qui suit le patient. La majorité des gestes ont recours à des CR Type.
31
Rôle du secrétariat pour s'assurer que tous les CRO/CRH sont fait en temps et en heure. Gage
de satisfaction pour les opérateurs. Rapidité de réalisation des CR dans la journée opératoire.
Faits marquants
Les divers documents, compte-rendu et courriers, sont établis par le secrétariat de l’UCA. Avantages :
disponibilité immédiate, décharge des secrétariats de spécialités
3.4.5
Gestion des replis vers l’hospitalisation complète
3.4.5.1 Metz
50% des transferts sont décidés au cours de l’opération. Dans ce cas, la spécialité de
l'opérateur doit aider et mettre les moyens en œuvre pour accueillir le patient dans son service.
Le cadre ou une infirmière gère les autres cas avec les cadres des services d’hospitalisation
complète.
L’existence d’un système informatique permettant d’identifier les lits disponibles (identique à ce
qui est disponible pour les urgences) est un outil précieux pour réaliser cette procédure.
3.4.5.2 Thionville
L’IDE prévient l’anesthésiste qui prévient le chirurgien qui place le patient. C'est le service et le
chirurgien qui gère et assure les replis.
Faits marquants
A Metz bonne évolution du taux de repli : 1,2 pour le semestre 1 puis 0, 6 pour le semestre 2 en 2011
Evolution due au travail sur l’organisationnel : transferts à S1 dus aux sorties tardives de SSPI en raison
de modifications du programme opératoire ( amélioration par le contrôle préalable à J-1)
Taux inférieur à 2% à Thionville
Améliorer la sélection, notamment score ASA, pour
éviter les transferts dus aux complications
Une bonne organisation des flux réduit les replis
Situation souvent aléatoire
3.5 Post-hospitalier
3.5.1
Appel à J+1
Sur les 2 sites, l’appel du lendemain est systématique pour l’ensemble des patients de la
chirurgie ambulatoire. Il s’appuie sur un questionnaire type sur support papier qui intègre des
questions d’analgésie. A ce jour, il n’existe pas de saisie informatique des informations
32
capturées afin d’identifier des tendances ou bénéficier d’alerte au jour le jour sur certains
séjours. L’informatisation de ce type d’information est prévue. Les appels des patients du
vendredi sont passés le lundi.
L’appel est complété par un questionnaire de satisfaction adressé à l’issue du séjour du patient.
Les événements indésirables les plus marquants « remontent » par le cadre, puis le médecin,
mais ils ne sont pas suivis systématiquement en routine.
Faits marquants
Existence d’un protocole d’appel
Appel systématique par une IDE dédiée
Renvoi au praticien intéressé en cas de nécessité
Opérés du vendredi → appel lundi suivant (J+3)
Disponibilité de l’UCA hors l’appel J+1 car il existe une infirmière chargée des tâches administratives
Affecter une IDE à des tâches administratives exclusives : appels à J-1 et J +1, préparation des dossiers
la veille…
3.5.2
Gestion de la PDS
3.5.2.1 Fonctionnement commun aux deux sites
La liste des patients opérés est quotidiennement remise au centre 15 afin de pouvoir mieux
orienter les patients qui appelleraient le centre 15 suite à une intervention en chirurgie
ambulatoire.
A ce jour, il n’y a pas eu d’appel de patients vers le centre 15.
Recours au 15 pour compléter le dispositif de PDS
3.5.3
Suivi post-hospitalisation et lien ville-hôpital
Sur les 2 sites, l’établissement n’a pas vraiment mis en place de partenariat avec des
structures de ville pour favoriser les suites de soins, les gestes réalisés aujourd’hui en
ambulatoires étant relativement simple.
A Metz, deux campagnes de communications ont été menés auprès des médecins de ville : à
l’ouverture et puis 6 mois après l’ouverture, principalement dans un souci d’élargissement du
cercle des prescripteurs potentiels
33
En ophtalmologie et stomatologie (Metz uniquement), la consultation de suivi (J+1 pour
l’ophtalmologie) est confiée aux spécialistes de ville pour les patients qui habitent loin de Metz,
le bassin de recrutement s’étendant dans l’Est du département (environ 1h de route ou plus).
Rendez-vous post-opératoire délégué aux correspondants de ville en OPH
Faits marquants
Documents établis par le secrétariat de l’UCA à J 0
Réseau non formalisé d’infirmières libérales en ville
Favoriser la communication internet entre UCA et
PNM et/ou médecins traitants
34
4 Convictions et pratiques
4.1 Conviction des médecins
4.1.1
Metz
Dès le début du projet (2007), les réticences du corps médical ont été assez vite identifiées :
 La crainte de « perdre » de l’activité (recette T2A) pour leur service/pôle au profit d’une
unité d’hébergement.
 Une architecture très défavorable à un circuit fluide des patients entre le bloc et l’unité
de chirurgie ambulatoire… et la perspective d’un nouvel hôpital qui pouvait justifier de
rien faire en attendant des locaux mieux adaptés.
 La crainte de perte de lits accentuée par un contexte de baisse des taux d’occupation en
hospitalisation complète.
Cependant, dès le début du projet, une masse critique d’opérateurs volontaires pour contribuer
au développement de l’unité a été identifiée. Leurs motivations s’appuyaient sur :
 les apports qualitatifs de la chirurgie ambulatoire, souvent relayés par les patients euxmêmes
 l’acception que l’aura d’un service ne se mesure pas à l’étendue de ses lits
 et dans certains cas, la volonté de se séparer d’une partie de ses lits et bénéficier de
l’appui d’une unité « flexible ». ll s’agissait alors principalement de services avec une
majorité de séjours de courte durée, dont les lits étaient souvent pris par des patients
d’autres spécialités, faute de place dans l’établissement, ou avec une très forte
saisonnalité (stomatologie en période de vacances scolaires) qui avait besoin du plus de
capacité à certains moments dans la journée.
Par ailleurs, la création de l’UCA fut accompagnée de restructuration capacitaire (- 28 lits
d’hospitalisations complète), ce qui a également incité les opérateurs à recourir à l’unité de
chirurgie ambulatoire (ce point sera plus développé au § 5 Stratégie de développement).
L’accès à l’UCA pour les praticiens a été régulé via la mise en place de « quotas »
(cf. § 3.1.2 Programmation des lits de l’UCA). Cette organisation a permis à chaque service
d’accéder régulièrement à l’UCA et également de trouver assez facilement des créneaux en
semi-urgence en particulier pour la chirurgie de la main.
Enfin, la bonne organisation générale de l’UCA, la rapidité de mise à disposition des comptesrendus, la gestion des arrivées décalées ont également permis de convaincre les chirurgiens
d’appuyer le développement de la chirurgie ambulatoire.
Aujourd’hui l’unité est perçue comme offrant une prise en charge de qualité pour les patients et
les professionnels alors qu’au début du projet, une courte durée d’hospitalisation était d’abord
associée à de la non-qualité.
35
4.1.2
Thionville
La conviction des opérateurs à développer davantage la chirurgie ambulatoire a peu évolué ces
dernières années à Thionville. Beaucoup est attendu par l’arrivée du nouveau coordonnateur
médical pour relancer cette dynamique au-delà de l’intégration des opérateurs d’Hayange, très
motivé à réaliser leurs interventions en ambulatoire.
Faits marquants
La plupart des opérateurs acceptent de s’engager dans le processus
Toutefois l’incitation par la pénurie organisée des lits(un bloc homogène de 28 lits) est fortement en
cause
Quelques difficultés à accepter les impératifs de mise en place de flux souples et diminuer les attentes
(autorisation de sortie au temps ad hoc)
Réticences relatives des chirurgiens digestifs
Craintes de perdre des lits (ou du pouvoir) en partie compensée par une réaffectation vers les services
d’hospitalisation par spécialité
4.2 Développement du recrutement
4.2.1
Metz
L’unité de chirurgie ambulatoire est une période de forte croissance (cf. § 7.1 Les données
chiffrées) : entre 2007 et 2010, la chirurgie ambulatoire a progressé de 13% par an (soit 44% en
4 ans). L’arrivée de nouveaux opérateurs (ex : chirurgie de la main) a également contribué à
cette évolution.
Une première opération de communication a été effectuée à l’ouverture de l’unité : invitation des
médecins de ville, réalisation d’une brochure, couverture dans la presse locale… Cette
première campagne a été complétée 6 mois plus tard par une deuxième vague de
communication, qui chiffre à l’appui, tirait un premier bilan de l’ouverture du service.
Des réseaux d’adressage depuis la médecine de ville plus être tissées de manière plus ou
moins informelle. Ainsi, en ophtalmologie, les opérateurs de l’établissement collaborent avec les
ophtalmologues de ville de l’est du département de manière à ce que la consultation de contrôle
à J+1 soit fait en ville (et d’éviter au patient au moins 2h de trajet le lendemain de l’opération) en
échange d’un adressage des patients.
Enfin, aucun partenariat n’a été noué avec les établissements environnants pour élargir la zone
de recrutement des patients.
36
4.2.2
Thionville
Aujourd’hui, le développement de l’activité se fait beaucoup par l’intégration de l’activité de
l’hôpital d’Hayange qui vient d’intégrer l’hôpital de Thionville, notamment avec une forte activité
d’orthopédie en chirurgie ambulatoire
Casemix intrinsèquement adapté à la prise en charge ambulatoire (main, cataracte…)
4.3 Evolution des pratiques d’anesthésie
4.3.1
Metz
On nous a rapporté peu d’évolutions des pratiques d’anesthésie liés au développement de la
chirurgie ambulatoire : les pratiques d’anesthésie permettant le développement de la chirurgie
ambulatoire étaient déjà en place. La définition de critères d’éligibilité à la chirurgie ambulatoire
sur le plan anesthésique aurait pu faciliter le démarrage de l’unité, mais aujourd’hui aucun
besoin de formalisation de ces éléments n’est ressenti.
4.3.2
Thionville
On note une grande pratique de l’ALR pour la chirurgie de l’enfant (ex : bloc tronculaire/pénien
pour la phimosis). Par ailleurs, l’interprétation des critères d’éligibilité des patients restent très
libre selon les individus
Faits marquants
Bonne intégration de la philosophie ambulatoire dans les pratiques
Présence effective et efficace de l’anesthésiste coordonateur
Pratique développée des anesthésies loco-régionales
Pas d’objection au fast-tracking
Médecin coordonnateur impliqué qui comble les manques dans les circuits.
37
4.4 Evolution des pratiques de chirurgie
4.4.1
Metz
Une liste des actes éligibles a été élaborée avec les chirurgiens, notamment suite aux travaux
du DIM (cf. § 5.3 Potentiel), mais surtout pour élaborer des protocoles de soins à destination
des soignants de l’UCA. Ce travail a été doublement utile : il a permis de formaliser les gestes
réalisables en ambulatoire et de structurer le fonctionnement de l’unité.
Par ailleurs, le casemix de l’ambulatoire au CHR de Metz reste très « classique » : extraction
dentaire, canal carpien, cataracte sont les principaux gestes réalisés en ambulatoire. Il n’y a pas
eu de modification de techniques chirurgicales ou d’apprentissage de geste nouveau.
4.4.2
Thionville
Comme en anesthésie, l’interprétation des critères d’éligibilité des patients restent très libre
selon les individus. L’établissement nous rapporte peu de gestes innovants ou de technicité
importante réalisée en ambulatoire.
Faits marquants
Les chirurgiens convaincus sont les utilisateurs
odontologues, urologues
Développement, comme partout, de l’endoscopie
Encore trop de chirurgie foraine
Ne pas mélanger endoscopie et
substitution
Minimiser les attentes pour rendre
encore le développement de l’UCA
rapide des opérateurs dans l’UCA)
Limitation de l’offre classique pour
l’ambulatoire foraine
habituels
:
orthopédistes, ophtalmologistes,
chirurgie de
plus attractif
(intervention
lutter contre
38
5 Stratégie de développement
5.1 Stratégie de développement
5.1.1
Metz
Le développement de la chirurgie ambulatoire a été l’une des priorités de l’établissement avec
l’appui très actif de la direction générale. En effet, dans un contexte de plan de retour à
l’équilibre d’une part, et de réduction capacitaire de l’hébergement conventionnel en chirurgie, le
développement de la chirurgie ambulatoire semble être la meilleure alternative pour continuer à
développer l’activité à moyen constant.
Dans cet environnement, le président de CME a principalement servi de relais pour appuyer la
politique générale de l’établissement en la matière. Coté médical, le projet a surtout bénéficié
de l’appui d’un coordinateur médical anesthésiste expérimenté et convaincu par l’intérêt de la
chirurgie ambulatoire. Il a pu convaincre opérateurs et anesthésistes de recourir à ce mode
d’hébergement. Coté soignant, le rôle du cadre de l’UCA a été primordiale dans la structuration
des processus et le dynamise de l’unité (cf. § 6.1 Equipe de management)
Pour l’établissement, les menaces qui pesaient à ne pas développer la chirurgie ambulatoire
étaient très claires : potentiel perte d’attractivité, risque de déséquilibre économique, sousoccupation de l’unité).
La perspective d’un nouveau bâtiment aurait pu représenter un frein important à la mise en
place du projet. Ce frein potentiel a été tourné en opportunité : il fallait se préparer à l’ouverture
du nouveau bâtiment et mettre en œuvre dès que possible l’UCA pour être prêt à l’ouverture de
la nouvelle unité.
L’existence d’une concurrence assez forte sur la ville de Metz en matière de chirurgie
ambulatoire a très certainement joué sur l’évolution du CHR, mais tous les acteurs interrogés
ont souligné que le virage vers l’ambulatoire était d’abord une évolution qui venait de l’intérieur,
plutôt que par pression externe :
 le CHR se devait d’être un centre de référence pour des prises en charge innovante.
 Le projet répondait à la fois à des objectifs de qualité de prise en charge et d’impératif
économique globaux (PRE, réduction capacitaire).
Plusieurs modèles d’organisation ont servis d’aiguillon à la définition de l’organisation du service
de par les différents stages effectués par le cadre lors de sa formation. En effet, tous ces stages
ont été réalisés dans des unités de chirurgie ambulatoire.
Aucun appui de l’ARS ne semble avoir été imposé par la tutelle ou sollicité par l’établissement
5.1.2
Thionville
L’unité a été créée grâce au travail et la volonté d’un anesthésiste dès 1999. Il s’agissait alors
d’un principe nouveau au sein du CHR et peu commun à l’hôpital public. Après le départ en
retraite du premier coordonateur, l’unité a peu à peu décliné pour l’analyse des freins propre au
site de Thionville). Aujourd’hui, l’établissement témoigne d’une forte volonté de relancer le
39
service de Thionville en s’appuyant sur la dynamique du site de Metz (partage des outils et
méthodes entres les différents services).
D’autres facteurs complètent aujourd’hui ce redressement récent (2011/2012) de l’unité de
chirurgie ambulatoire de Thionville :
 Apparition de la MSAP à partir de 2009
 Intégration de l’activité d’un autre hôpital (Hayange) qui incite à faire plus d’activité avec
une capacité globale contrainte.
 Mise en place d’une nouvelle équipe de management (nouveau cadre UCA depuis le
printemps, nouveau coordonnateur médical nommé en septembre)
Très bon équilibre entre des facteurs économiques et qualité pour développer la chirurgie
ambulatoire ; cadre a effectué tous ses stages dans des unités de chirurgie ambulatoire.
Cohésion du binôme DG / PCME
Le nouvel hôpital n’a pas permis de faire émerger un concept organisationnel propre à la
chirurgie ambulatoire (ex : entrée et circuits spécifiques au bloc opératoire, marche en avant,
intégration de l’UCA dans le bloc opératoire, extension modulaire anticipée, tracking en temps
réel du patient par RFID etc…)
Faits marquants
Démarrage en 1999 à Thionville sous l’impulsion d’un seul homme (anesthésiste) puis stagnation à son
départ
Nouveau démarrage à Metz en 2008, par la volonté de la direction générale (A signaler car rare en
public)
Choix audacieux et réussi des cadres responsables
Forte motivation de ces cadres et dynamique remarquable aboutissant à une réalisation efficace et fluide
Remobilisation de l’équipe de Thionville dans la mouvance de l’UCA de Metz
Incitation du corps médical par l’instauration d’une diminution de capacité d’hébergement
Décision de laisser au bord de la route les résistants et d’avancer avec les opérateurs motivés (culture de
l’exemple et de l’envie)
Augmenter l’offre ambulatoire
Favoriser le confort du patient, son entourage
(stratégie des centre de thalassothérapie ou des
instituts corporels) pour accroitre la satisfaction
des patients et solliciter ainsi l’efficacité du boucheà-oreille
Les coûts
40
5.2 Gestion des lits
5.2.1
Metz
Sur 3 ans, 28 lits de chirurgie d’hospitalisation complète ont été supprimés en 3 ans en accord
avec la mise en place de l’unité de chirurgie ambulatoire. La distribution de l’ensemble des lits
de chirurgie a été revue en opérant parfois des regroupements (ophtalmologie et ORL) de
service dont le nombre de lits dédiés à l’hospitalisation conventionnelle devenait trop faible pour
continuer d’exister comme services indépendants. Cette approche, à la fois globale et
progressive, du modèle capacitaire a été jugée très efficace pour inciter au développement de
la chirurgie ambulatoire.
5.2.2
Thionville
L’établissement ambitionne un développement des lits de la chirurgie ambulatoire qui fait suite à
une réorganisation locale de l'offre de soin qui va vers plus de pénurie en hospitalisation
complète. Le développement de l’ambulatoire est par ailleurs favorisé par le départ de
l'oncologie, arrivée de nouveaux orthopédistes du site d’Hayange.
Réduction ou insuffisance du nombre de lits d'hospitalisation conventionnelle. Fermeture de
d'hospitalisation complète en accompagnement de l'ouverture de lit en chirurgie ambulatoire.
Développer la chirurgie ambulatoire comme seule marge de manœuvre pour libérer des lits et
développer l'ensemble de l'activité.
Surdotation initiale (lit, personnel) pour créer un appel d'air vers la chirurgie ambulatoire
Faits marquants
Faible rotation actuelle mais volonté de l’augmenter
Favoriser les fauteuils (confortables) avec
séparation a minima
Créer des box confortables et agréables à la vue
Toujours adapter les structures hospitalières
(anciennes ou nouvelles) aux exigences de la
culture ambulatoire et non l’inverse
5.3 Potentiel
5.3.1
Metz
Le travail du DIM a essentiellement porté sur l’analyse des potentiels à partir des gestes
marqueurs (au sens MSAP et GHM à tarif unique). Nos interlocuteurs ont salués l’existence de
ce « standard » qui a permis de stabiliser les discussions autour des chiffres. L’ensemble des
analyses a été partagée avec les différents services de chirurgie et des dialogues fréquents
41
continuent d’avoir lieu, notamment autour des nouvelles tarifications. Les résultats sont
également présentés par opérateur (et non pas simplement par service) pour mieux sensibiliser
chacun à ses objectifs.
De manière générale, l’établissement développe un mode de collaboration rapproché et
transparent entre le DIM et les médecins : codage décentralisé, publication nominative du noncodage, etc.
5.3.2
Thionville
Sur le modèle de Metz, un travail de modélisation a été réalisé par le DIM, des rencontres avec
les opérateurs sont prévus sur Septembre.
Vision pédagogique et mobilisatrice des potentiels adressables en ambulatoire. Présentation
des potentiels par opérateurs (et non pas par service); Fréquence des dialogues et des
échanges. Utilisation liste MSAP comme le standard.
Elaboration d'une cartographie des actes ambulatoires par spécialité et pathologie, avec durée
de passage
Suivi des gestes marqueurs / GHM à tarif convergeant sur 0 nuit (forain) et 1 nuit par
service/gestes/opérateur
Faits marquants
Potentiel humain important dans les deux pôles
Possibilités architecturales plus limitées
Des secteurs encore sous représentés
Développer la chirurgie digestive
Accroitre les indications en orthopédie (arthrose…)
Possibilité d’intégrer l’urgence selon des modalités
à définir
5.4 Facteurs médico-économique
5.4.1
Metz
Les freins possibles liés à une tarification défavorable ont été levés par la direction générale qui
préfère avoir une vision « globale » des tarifs et miser sur l’avenir en développant la chirurgie
ambulatoire sans s’arrêter à des tarifs ponctuellement désavantageux. Développer l’ambulatoire
était aussi le seul moyen pour développer globalement l’activité à moyen constant : se priver de
capacités libérées par la chirurgie ambulatoire signifiait également se priver des recettes
associées au développement d’activités d’hospitalisation complète que la substitution rendait
42
possible. Cette position fut sans doute réalisable grâce à un casemix de chirurgie ambulatoire
très classique et donc relativement moins pénalisé par la tarification. .
Les freins plus politiques comme la distribution des recettes entre le service du chirurgien et
l’UCA ont été levés en assurant 100% des recettes T2A au service de l’opérateur.
Enfin la MSAP a également joué son rôle jugé efficace dans le dispositif de substitution vers la
chirurgie ambulatoire.
5.4.2
Thionville
La MSAP a été un levier fort pour relancer le service à partir de 2009 avec une mise sous
entente préalable notamment pour les varices et l’odontologie.
« l’ambulatoire est une pratique d’avenir, les tarifs ne peuvent que devenir favorables au plus
audacieux »….
Mise sous autorisation préalable (assurance maladie)
Suppression des bornes basses, la nouvelle tarification a relancé le périmètre des gestes
réalisée en ambulatoire
Plan de retour à l'équilibre prévoyait le développement de la chirurgie ambulatoire
Comptabilité analytique qui a visé à ne pas décourager les transferts vers l'ambulatoire (frein
historique qui a été levé)
5.5 Conduite du changement
5.5.1
Metz
La conduite du changement a d’abord reposé sur la collaboration en toute confiance et le
dynamisme des principaux « organisateurs » de l’unité : le chef de pôle, le cadre du pôle, le
cadre de l’UCA, le coordonnateur de l’UCA et le cadre de bloc. Aidé par la direction, cette
équipe a donné de la crédibilité à l’unité de chirurgie ambulatoire, base d’un développement
serein et d’une « contamination positive » des autres acteurs, et en particulier le corps médical.
Les opérateurs les plus réticents à basculer vers l’ambulatoire (urologie, chirurgie digestive)
n’ont pas été inclus en première intention dans le transfert de l’ambulatoire. L’établissement
avait la chance de disposer d’une masse critique d’opérateurs et d’activité pour ne pas les
solliciter pour démarrer l’unité.
Les premiers succès ont été communiqués au bout de 6 mois (cf. 4.2 Développement du
recrutement) et l’enquête de satisfaction menée auprès des patients a permis d’objectiver la
bonne perception du service et de ce mode de prise en charge par les patients. Le
développement de l’ambulatoire a été plusieurs fois salués à l’oral par la direction. De plus
l’activité de chirurgie ambulatoire apparait dans les tableaux de bord de chaque pôle et ces
chiffres sont effectivement suivis par les chirurgiens.
43
5.5.2
Thionville
Nous sommes au début l’évolution du site de Thionville qui est toute récente (printemps 2012),
ces aspects étaient donc peu objectivable au-delà de la dynamique d’entrainement de
l’établissement dans le sillage de la transformation effectuée à Metz.
Masse critique suffisante pour démarrer avec les opérateurs les plus motivés ; signes de
récompenses dès les premiers succès ; visibilité de l’ambulatoire dans les tableaux de bord
institutionnelle.
Effet de comparaison positive entre les 2 sites qui s'entraident et s'émulent l'un l'autre
Acteurs avec un fort leadership ayant une forte culture ambulatoire et un esprit pionner dans
leur institution. (DG, PCME, Directeur des Soins, praticiens, cadres de santé, infirmiers), moteur
pour développer cette prise ne charge, convaincre leurs collègues et leurs patients et imaginer
oser de nouvelles prises en charge
Priorité importante pour chacune des directions qui ont su s’investir de près dans le
développement de la chirurgie ambulatoire et prioriser l’ambulatoire dans leurs décisions
(fermeture d'autres unités, investissement privilégié sur l'ambulatoire) et institutionnaliser des
initiatives individuelles
Démarche d’excellence hospitalo-universitaire : la qualité, l’innovation, l’enseignement en
priorité avant intérêt économique et redimensionnement capacitaire. Chirurgie ambulatoire
perçu comme un marqueur de la performance académique
Possibilités d'opérer dans de meilleures conditions : rotation, secrétariat, lits moins pollués par
des hébergements.
Nouvel hôpital à construire vu et présenté comme une opportunité pour se préparer à un
nouveau mode de fonctionnement et à le faire sans attendre
44
6 Management de l’unité
6.1 Equipe de management
6.1.1
Metz
Le management de l’UCA repose sur un cadre de santé très organisé et dynamique. Sa
capacité à faire respecter les règles sur le terrain, sa vigilance sur le point de vue du patient et
sa bonne communication lui a permis de gagner une grande crédibilité auprès de l’ensemble
des interlocuteurs médicaux, soignants et administratifs.
Il s’agit là d’un premier poste de cadre après sortie d’école. Mais la prise de poste dans une
UCA a été préparée par le Directeur des Soins puisque l’ensemble des stages au cours de
l’année de formation a été réalisé dans des unités de chirurgie ambulatoire.
Pour organiser l’UCA, le recours au référentiel MeaH sur la chirurgie ambulatoire a été fréquent
et a permis à l’établissement de gagner du temps en partant d’outils et de modèle
organisationnel éprouvé. De manière plus globale, le projet de service de l’UCA est organisé
comme une déclinaison des thèmes du projet de soin de l’établissement (ex :
professionnalisation, compétences, etc.)
Le cadre de l’unité travail en binôme avec le coordonnateur médical anesthésiste, et le chef de
pôle et cadre de pôle, qui a eu un rôle clé au démarrage de l’unité pour rencontrer tous les
opérateurs, puis cibler son travail autour des quelques opérateurs les plus moteurs dans
chaque spécialité. Son rôle est important pour initier les discussions sur le type de geste qui
peuvent être fait en ambulatoire, principalement en se basant sur le référentiel des gestes
marqueurs. Il continue de passer régulièrement dans le service pour assurer la part
anesthésique de la sortie des patients : ce contact quotidien lui permet de repérer des
dysfonctionnements qui peuvent résolue par une meilleure implication et coordination des
acteurs médicaux. Les contours de la fiche de poste sont en train d’être redéfini pour que la
partie opérationnelle du poste soit mieux intégré au fonctionnement global de l’anesthésie.
Il s’agit d’un profil expérimenté, fondamentalement convaincu par les bénéfices de la chirurgie
ambulatoire et crédible auprès des équipes médicales.
Enfin, le profil des deux postes (coordonnateur médical et cadre de l’UCA) est formalisé sous la
forme de fiche de poste ou de points dans le règlement intérieur.
6.1.2
Thionville
L’arrivée du nouveau cadre étant très récente, il était difficile d’apprécier ces aspects à
Thionville. Par note qu’il y a une volonté que les opérateurs intégré du site d’Hayange ait de
plus grande responsabilité pour dynamiser l’unité. Le nouveau coordonnateur de l’unité sera
d’ailleurs l’un d’entre eux.
Règlement intérieur avec pour rédacteur une équipe multidisciplinaire
45
Rôle central de la cadre, personne clé du développement de l'UCA, appui du DG, du PCME et
du Directeur des Soins
Cohésion du binôme cadre/coordonnateur UCA
Rôle de coordonnateur médical bien défini, en appui réel du fonctionnement de l'unité
Sélection du personnel paramédical sur la base de son relationnel et son intérêt pour
l'ambulatoire.
Forte délégation et responsabilisation des soignants : transfert de la gestion opérationnelle au
soignant, rôle du coordonnateur médical focalisé sur l’évolution des pratiques et des processus.
Support et modèle fourni par la MeaH ont été très utile pour définir l'organisation cible de l'UCA
(Metz). Programme similaire développé par l'ARS
Faits marquants
Relation forte entre la direction générale et l’encadrement
Autonomie importante des cadres soignants
Bonne cohésion entre les différents secteurs de soins (UCA-Bloc opératoire)
Prise en compte reconnue des aspirations de la base (faible taux d’absentéisme)
Poursuivre sur cette ligne de conduite en favorisant
L’autonomie des secteurs
Disposer d’un bon chef de bloc ou d’un bon cadre
ambulatoire n’est jamais sûr. Il faut beaucoup de
perspicacité et de lucidité pour trouver la bonne
personne adaptée à la spécificité du milieu.
Dès lors que le bloc et l’UCA sont des centres de
productivité liés à des exigences de sécurité la
direction doit :
• Définir la fonction avec précision
• Définir les objectifs
• Donner les moyens en ressources et pouvoir,
• Ne jamais interférer dans le jeu des
responsabilités au dépend de son cadre
• Exiger des cadrans de suivi
• Racourcir l’échelle hiérarchique
Un chef de bloc et un cadre UCA sont au même
niveau hiérarchique lorsque le centre est intégré.
Les fonctions de chef de bloc et de cadre d’UCA
auront tendance à se confondre lorsque le centre
s’autonomise
46
6.2 Pilotage
6.2.1
Commun aux deux sites
Le tableau de bord proposé à l’origine par la MeaH est utilisé dans les deux unités pour
recueillir et documenter l’activité du service.
6.2.2
Metz
Des objectifs chiffrés de prise en charge ambulatoire sont déterminés par service et sont
connus des opérateurs : ils figurent au CPOM, servent de base de discussions pour le « quota »
de place en chirurgie ambulatoire et sont reportés dans le tableau de bord.
Le tableau de bord de l’unité permet de suivre si ces objectifs sont bien atteints en suivant le
volume d’activité par spécialité. D’autres indicateurs plus qualitatifs sont également capturés :
les déprogrammations et leurs causes, les replis3 et leurs causes. Ces mesures sont
complétées par les travaux du DIM qui produit le taux de chirurgie ambulatoire pour chaque
spécialité, ainsi que l’évolution des séjours chirurgicaux en 1 nuit.
Les bilans chiffrés sont disponibles régulièrement sur l’intranet de l’établissement à destination
de l’UCA et de l’ensemble des opérateurs.
Tous les trimestres, des groupes de travail thématiques internes à l’UCA sont organisées afin
de faire « plancher » les équipes sur l’amélioration d’un point de l’organisation du service.
6.2.3
Thionville
Les résultats du tableau de bord ont été peu diffusés, le management de l’unité étant encore en
plein renouvellement, mais des objectifs globaux sont déjà envisagés :

Taux d’occupation de 100/110% soutenu par une croissance de chaque spécialité de
l’ordre de 20%
Réunion au moins une fois par an avec chaque chef de service : objectifs annuels
6.3 Qualité et amélioration continue
6.3.1
Metz
La politique qualité du service se base d’abord sur un travail sur les profils de postes et de
protocolisation des prises en charges. Ce travail de formalisation permet de fixer ce qui est
attendue des équipes en termes d’organisation et de comportement. C’est un aussi un vecteur
de travail en commun pour co-construire l’unité avec le personnel et le cadre. Ensuite, un travail
important de suivi sur le terrain a été réalisé pour repérer des opportunités d’amélioration. Ainsi
la qualité de l’accueil du patient a été identifiée comme un point clé où le service devait
progresser : des formations ont pu être organisées sur ce thème et ce rôle a pu être valorisé ce
qui a facilité le changement vers un comportement plus adéquat.
3
47
Toujours à des fins d’amélioration continue, les délais entre les différents étapes de prise en
charge (ex. : Arrivée à l’UCA, départ au bloc, retour du bloc, départ de l’UCA) ont fait l’objet de
mesure pendant toute la première année de fonctionnement afin d’améliorer la fluidité de
fonctionnement du service. Ces travaux vont être repris après le déménagement dans le nouvel
hôpital.
Le questionnaire de satisfaction patient, spécifique à la chirurgie ambulatoire, est également
utilisé comme une source d’information pour mettre en œuvre des actions d’amélioration
continue.
6.3.2
Thionville
La politique qualité est géré par la direction qualité et gestion des risques avec des retours
assez épisodiques vers l’ambulatoire. Au-delà des efforts récents du service pour se
réorganiser qui participent à l’amélioration continue du service, une démarche plus globale ne
nous a pas été rapportée.
Faits marquants
L’étude des chiffres montre une progression encourageante
La volonté d’amélioration est forte – souhait d’audit et EPP
La culture de l’ambulatoire est nouvelle, notamment pour l’ensemble du corps médical hors les habitués
Développer la philosophie de l’ambulatoire : le
patient au cœur de la chaine
Favoriser les EPP
6.4 Organisation des PNM, communication et fonctionnement des équipes
Les grands principes de l’organisation des PNM sur les deux sites sont précisés au
§ 2.4 Organisation des horaires du personnel
6.4.1
Metz
Si le service est attractif pour le personnel (absence de travail de nuit ou de week-end), la
motivation du personnel doit aller bien au-delà des intérêts liés aux conditions horaires du
poste : la volonté de prendre des patients plus divers, tout comme un fort dynamisme pour tenir
le rythme des mouvements patients est essentiel pour obtenir une équipe soudée.
Enfin, en cas d’absentéisme anormalement élevé, le service peut faire appel au pôle, puis à un
pool d’IDE commun à tout l’établissement.
6.4.2
*Thionville
48
Faits marquants
Secrétariat de l’UCA permanent, efficace, déchargeant les secrétariats de spécialités dans la phase J-1
et en suites
6.5 Formation et gestion des compétences
6.5.1
Metz
L’introduction de nouveaux gestes en ambulatoire fait l’objet d’une formation théorique par un
opérateur auprès des soignants du service, qui formalise alors un protocole de prise en charge,
validé par l’opératoire. Les IDE passent également du temps au bloc opératoire pour assister
aux interventions des gestes pris en charge en ambulatoire, ainsi que dans les services de
chirurgie pour se former sur le terrain à la surveillance des gestes qui vont être pris en charge
par l’UCA.
Tous les soignants reçoivent une formation sur l'accueil du patient (cet élément fait partie du
projet de service) ainsi qu’une formation obligatoire sur soins d'urgence, sécurité incendie,
gestion du stress, la restauration et l’hygiène. Le tutorat fait partie intégrante du circuit du
patient.
Des formations spécifiques ont lieu dans le service par les chirurgiens et les anesthésistes sur
la douleur post-opératoire, les temps au bloc opératoire et la prise en charge douleur chez
l'enfant.
Les compétences identifiés comme clés par les acteurs interrogés sont les suivantes : réactivité
et organisation structurée, culture ambulatoire au sein large, maitrise des soins infirmiers. Les
acteurs interrogés soulignent que la formation initiale des IDE devrait être plus aboutie sur les
spécificités de la chirurgie ambulatoire, afin d’intégrer plus facilement les jeunes recrues,
l’organisation d’une UCA étant assez différente d’un service de chirurgie conventionnelle.
6.5.2
Thionville
Faits marquants
Le cadre UCA a reçu au préalable une formation variée et complète autant dans le cadre de la chirurgie
ambulatoire que dans les questions plus large, économiques et organisationnelle.
Il n’a aucune formation théorique connu pour la
formation d’un cadre ambulatoire. Il faut privilégier
l’étude des expériences connues et réussies, en
choisissant en fonction de ses propres projets ou
réalisations (domaine d’application)
49
7 Diagnostic externe
7.1 Les données chiffrées
50
51
52
53

CHR Metz Thionville

Transcription

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