DEMANDE DE CENTRE DE RÉÉDUCATION

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DEMANDE DE CENTRE DE RÉÉDUCATION
Référence : IMP/SOIN/GEN/SOR/21
DEMANDE DE CENTRE DE RÉÉDUCATION ou CONVALESCENCE
VOTRE IDENTITE:
NOM : ......................................................................................... Née
PRÉNOM: ................................................................................................
Date de naissance : .......... / ....... / ...............
Adresse : .................................................................................................
N° Téléphone
Fixe :
Portable:
.... / ....... /......../ ....... /
........ / ......./ ....... / /
PRISE EN CHARGE :
Sécurité Sociale :
Mutuelle complémentaire :
: TYPE D'INTERVENTION :
Date d’entrée dans le service :
Date d'intervention …………………….
Examen prévu: ............................... ………
ÉTABLISSEMENTS SOUHAITÉS
(2 souhaits obligatoires) :
er
1 souhait :....................................
2ème souhait: ..........................
Souhaitez-vous une chambre
particulière
Oui □
Non □
ATTENTION ! LES DEMANDES DE PLACEMENT NE SONT EN AUCUN CAS DES RÉSERVATIONS.
Référence : IMP/SOIN/GEN/SOR/21
Le séjour dans notre service ou l’'intervention dont vous allez bénéficier prochainement peut nécessiter un séjour
post opératoire en structure adaptée, il faut appeler le centre de Soins de Suite et Réadaptation (SSR).
Pour notre activité, nous retenons deux types de SSR :
SSR Médecine Physique et Réadaptation, ou rééducation
SSR Polyvalents, ou Convalescence
Afin de faciliter vos démarches, la Clinique Pasteur met à votre disposition un service de suivi de transfert en SSR et propose de
vous accompagner dans le choix d’une structure adaptée.
Nous vous invitons à réaliser vos demandes le plus tôt possible.
Cette assistance se limite à la recherche d'un centre et ne peut en aucun cas vous garantir la
disponibilité de place ou de chambre individuelle dans l’établissement de votre choix.
Vous devez pour cela remplir la fiche de renseignements au dos de ce document et nous la faire parvenir
Par courrier postal à cette adresse :
Secretariat rythmologie 6éme étage
Demande convalescence
Clinique pasteur
45 Avenue de Lombez
31300 Toulouse
–
Par mail.
Scannez ce document et envoyez-le à
cette adresse :
[email protected]
En remplissant ce formulaire en ligne
sur le site Internet de la clinique Pasteur