Formation technique des Internes en chirurgie

Mémoire soutenu publiquement le 17 octobre 2003 pour l’obtention du
Diplôme Inter-Universitaire de Pédagogie Médicale
Formation technique des Internes en chirurgie
Réflexions et revue de la littérature des 10 dernières années
Philippe Wicart
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Introduction
Les internes de Médecine, nommés au concours de l’Internat sont des étudiants
inscrits en troisième cycle des Etudes Médicales. Il apprennent au cours cet ultime cycle de
leur parcours universitaire une spécialité médicale ou chirurgicale à l’issue duquel ils
obtiennent un Diplôme d’Etude Spécialisé (DES) et un Diplôme d’Etude Spécialisé
Complémentaire (DESC).
La formation au métier de chirurgien requiert, à la différence de nombreuses
disciplines médicales, un enseignement technique nécessaire à l’accomplissement des
interventions chirurgicales. Cette formation pratique complète la formation théorique acquise
au cours des stages hospitaliers, des cours du DES et DESC et de manifestations extrauniversitaires (Réunions scientifiques, Congrès).
L’enseignement technique est à l’heure actuelle dispensé essentiellement par deux
moyens distincts. Le premier est le compagnonnage au cours des stages hospitaliers. Le
second est constitué par un ensemble de séances d’enseignement opératoire et de cours de
dissection obligatoires, dont la validation est nécessaire à l’obtention du DES et du DESC.
Dans un premier temps, nous discuterons les forces et faiblesses des deux
modalités d’enseignement précédemment citées. Puis nous envisagerons différentes modalités
pédagogiques susceptibles de les compléter.
I.0 Le compagnonnage
Il important de préciser tout d’abord ce que l’on entend exactement par
compagnonnage. Il s’agit d’une formation opératoire, dispensée par un chirurgien senior à un
interne dans des conditions réelles permettant à l’interne de réaliser toute ou partie d’une
intervention chirurgicale sous le contrôle effectif, direct et constant du chirurgien senior. Ce
dernier peut, pas à pas, corriger les gestes ou la stratégie opératoire de l’interne. Cette activité
incombe au personnel médical Hospitalo-Universitaire des Centres Hospitalier et
Universitaires (Chefs de Cliniques – Assistant, Praticien Hospitalier Universitaire, Professeur
des Universités). En pratique, cette activité est le devoir de tout chirurgien, le serment
d’Hippocrate stipulant : « Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs
enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père ».
I.1 Modalités du compagnonnage
Le compagnonnage n’est pas un acte de délégation d’une intervention chirurgicale
à un interne en dehors de la présence du senior responsable. Ce comportement de type
« chirurgien fantôme » soulève des problèmes éthiques et légaux pour le chirurgien senior et
l’interne qui ne seront pas abordés ici (Kocher, 2002).
A l’inverse, un travail en binôme avec éventuellement tutorat est l’essence même
du compagnonnage qui fait tout l’intérêt de cette méthode d’enseignement. Un élément
important est sans doute d’adapter la difficulté de l’intervention chirurgicale à la compétence
et l’expérience de l’interne. (Wheatley et al. 1996 ; Sullivan et al., 1999). Il convient de
procéder à une augmentation progressive des difficultés opératoires (Reulen et Marz, 1998).
Certaines interventions revêtent un caractère particulièrement didactique, comme
l’endartérectomie carotidienne qui est une intervention relativement simple et constitue un
2
exercice adapté à la formation en chirurgie générale (Bloom et al., 1988). Des exposés faits
par l’interne lui-même, relatifs à la technique opératoire, plus que des cours dispensés par les
seniors, améliore les performances chirurgicales (Bull et al., 2001). La rédaction du compte
rendu opératoire immédiatement au décours de l’intervention est un exercice tout a fait riche
d’enseignement pour l’interne, car cela lui permet de faire la synthèse de l’intervention qui
vient de s’achever, en précisant les différentes étapes de l’intervention ainsi que leurs
modalités. Une correction commune avec le chirurgien senior permet d’apporter d’éventuelles
modifications ou précisions et de valider le contenu de ce document.
Cependant, des progrès réalisés dans certaines techniques de traitement sont
susceptibles de modifier les modalités du compagnonnage.
Par exemple dans le cadre des gardes, la diminution des indications opératoires en
particulier pour le traitement des lésions des organes pleins intra-abdominaux a tendance à
diminuer le nombre d’interventions chirurgicales et par conséquent l’expérience opératoire
des internes. Cet état de fait ne leur permet pas de réaliser un nombre suffisant d’interventions
chirurgicales nécessaire à une formation correcte (Bulinski et al., 2003). Il est donc
souhaitable d’instaurer des services d’urgence dans des structures ayant une activité suffisante
pour assurer la formation pratique des internes (Jennings et al., 2001).
Par ailleurs, le développement de la chirurgie mini-invasive modifie probablement
la qualité de l’apprentissage (Parsa et al., 2000). Le caractère récent de l’essor de ces
techniques, qui sont parfois en cours de mise au point, peut rendre moins aisé le fait d’aider
un interne en raison d’une moins bonne maîtrise opératoire du chirurgien senior lui-même. De
plus le contrôle de l’activité de l’interne peut être difficile. Il s’agit souvent de techniques
opératoires plus complexes, nécessitant un apprentissage plus long. La maîtrise d’un type
d’intervention comme par exemple la revascularisation coronaire nécessite un nombre plus
important d’interventions pour les méthodes mini-invasives sans CEC que pour les méthodes
conventionnelles avec CEC (Karamanoukian et al., 2001). Sternbergh et al. (2002) notent que
le traitement des anévrysmes de l’aorte abdominale par voie endovasculaire est une technique
probablement plus complexe que la chirurgie conventionnelle, ou tout du moins nécessite un
apprentissage prolongé qui la rend moins accessible aux internes. Pour Wheatley et al. (1996),
ces nouvelles techniques, telles que la chirurgie endoscopique du canal carpien, peuvent être
enseignées à des internes en fin de cursus. Enfin, ces techniques requièrent souvent de la part
de l’interne lui-même une compétence et une expérience plus élevées, car il convient en
préalable de maîtriser la chirurgie conventionnelle. L’exercice est encore plus périlleux pour
les jeunes internes, qui n’ont pas eu accès à la chirurgie conventionnelle. Pour l’enseignement
de la chirurgie mini-invasive, il convient comme pour la chirurgie conventionnelle de
commencer par des interventions simples comme la ligature tubaire avec coelioscopie (Fox et
al., 1994). Selon Friedman et Pace (1996), la cholécystectomie sous laparoscopie peut être
enseignée de façon progressive par le compagnonnage sans avoir recours à un cycle de
formation spécialisé. Il est donc souhaitable, afin d’améliorer le niveau de l’enseignement,
d’inclure dans l’équipe chirurgicale un praticien spécialisé en chirurgie mini-invasive ce qui
augmente la fréquence de ces interventions et contribue à une meilleure formation des
internes (Fower et Hogle, 2000). Cependant, parmi 233 internes canadiens en chirurgie
générale ayant répondu à un questionnaire leur demandant de porter une appréciation sur leur
formation en chirurgie mini-invasive, 18% jugent que leur formation est insuffisante
(Chiasson et al., 2003).
A l’inverse de ces procédures modernes, certaines interventions chirurgicales
considérées comme banales et simples, telles que la réparation d’épisiotomie, ne font pas
l‘objet d‘un véritable compagnonnage de sorte que l’encadrement par un senior est rare. Ceci
3
peut aboutir à une formation insuffisante et donc un niveau de qualité médiocre chez 47% des
internes en fin d’internat d’obstétrique comme le rapportent McLennan et al. (2002).
I.2 Influence du compagnonnage sur les résultats
Il est probable que le fait d’aider un interne à réaliser une intervention chirurgicale
allonge la durée opératoire (Yaegashi et al., 1996 ; Capozzi et Rhodes, 2000 ; Lavernia et al.,
2000 ; Coates et al., 2001 ; Farnworth et al., 2002). Cependant, la répétition de l’intervention
permet rapidement à l’interne de gagner en rapidité dans la chirurgie conventionnelle
(Yaegashi et al., 1996), comme pour la chirurgie mini-invasive (Risucci et al., 2001). Aider
un interne à opérer entraînerait une augmentation des pertes sanguines (Yaegashi et al., 1996 ;
Capozzi et Rhodes, 2000). Cependant plusieurs auteurs s’accordent sur le fait que le résultat
final ne diffère pas de celui obtenu si le chirurgien senior avait opéré lui-même. Baskett et al.
(2002) ont étudié la mortalité et la morbidité en chirurgie cardiaque (remplacement valvulaire
aortique et pontage coronarien) en comparant deux populations de sujets selon que
l’intervention avait été réalisée par le chirurgien senior ou bien que ce dernier avait aidé un
interne. Aucune différence n’apparaissait entre les deux populations de patients. Sullivan et
al., (1999), Coates et al., (2001), Wheatley et al. (1996) et Bloom et al., (1988) concluent de
façon identique respectivement pour la chirurgie ORL (rhytidectomie), la chirurgie de
reconstruction pelvienne, la chirurgie de la main (chirurgie endoscopique du canal carpien) et
l’endartérectomie carotidienne.
I.3 Coût du compagnonnage
Selon Farnworth et al. (2002), l’allongement de la durée opératoire inhérente au
fait que le chirurgien senior a aidé un interne plutôt que de faire lui-même une
ligamentoplastie arthroscopique du ligament croisé antéro-externe, induirait une augmentation
du coût. Pour chaque intervention, cette augmentation du coût relative au fonctionnement de
l’équipe d’anesthésie serait de 228,73 de $US, et celle relative au fonctionnement de la salle
d’opératoire de 661.85 de $US. Selon Lavernia et al. (2000), la formation des internes
induirait une augmentation de 22% d’utilisation des produits consommables pour une
arthroplastie totale de genou. Enfin, Bridge et Diamond (1999) se sont intéressés au coût
annuel de la formation de 1014 chirurgien généraux diplômés aux USA en 1997, qu’ils
évaluent à 53 millions de $US.
I.4 Efficacité du compagnonnage
L’efficacité du compagnonnage est difficile voire impossible à évaluer. Elle
dépend des personnalités de l’interne et du chirurgien senior, ainsi que des rapports qu’ils
peuvent établir. Les internes sont de disponibilité, de compétence inégales et leur envie
d’apprendre est variable. Les chirurgiens seniors peuvent être plus ou moins brillants ou
motivés par l’enseignement. L’efficacité de cette méthode d’enseignement présente donc une
variabilité inter-individuelle. Il est probable qu’un interne zélé bénéficiera plus de ce type de
d’enseignement qu’un interne moins motivé. L’attribution de la connaissance n’est donc pas
équitable, avec tendance à l’élitisme. Il est cependant impératif que chaque interne reçoive
l’enseignement minimal afin d’en faire un chirurgien compétent. Cet enseignement minimal
est difficile à évaluer car dans notre système il n’est pas quantifié. Cependant un internat
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« classique » avec en moyenne 5 gardes par mois abouti vraisemblablement à une formation
solide pour chaque interne. La diminution du temps de travail et les repos de sécurité
remettent en cause cette notion.
I.5 Validation du résultat du compagnonnage
Comme tout enseignement, la formation technique chirurgicale doit être
sanctionnée par une validation des capacités opératoires.
A l’heure actuelle, un interne à la fin de son cursus remplit les exigences du DESC
s’il a effectué des stages en accord avec la maquette du DESC correspondant. Il n’a pas à
rendre compte de son activité opératoire, en opérateur ou premier aide.
D’autres pays exigent la présentation d’un livret opératoire de l’interne justifiant
d’un nombre requis de différentes interventions en tant qu’opérateur pour obtenir le diplôme.
Par exemple au Japon, au moins 350 interventions majeures dont au moins 120 en premier
opérateur doivent avoir été réalisées pour devenir praticien en chirurgie thoracique générale
(Fujisawa et Ilizasa, 2003). En gynécologies, 75 hystérectomies par voie abdominale et plus
de 25 par voie vaginale doivent avoir été réalisées en premier opérateur (Yaegashi et al.,
1996). De même, 35 revascularisations coronaires avec CEC et 50 par voie mini-invasive sans
CEC sont requises pour satisfaire à l’American Board of Thoracic surgery (Karamanoukina et
al., 2001).
Ces chiffres, même si leur établissement est arbitraire, reflètent probablement une
capacité opératoire élevée. Par ailleurs, un livret de l’interne dans chaque discipline peut
prévenir une hyperspécialisation prématurée en imposant d’avoir acquis une expérience
opératoire dans l’ensemble de la discipline.
L’évaluation de l’aptitude pédagogique des chirurgiens seniors par les internes est
appliquée dans certains centres (Cox et Swanson, 2002)
Donc au total, le compagnonnage est sans doute un élément fondamental de la
formation des internes en chirurgie. Il s’agit d’un enseignement direct, personnalisé, délivré
dans des conditions réelles et s’intègre dans la prise en charge globale d’un patient dans
laquelle il est fortement souhaitable que l’interne s’implique afin de tirer le maximum
d’enseignement. Cependant, il présente plusieurs défauts notables. Il n’est pas équitable. Il est
plus adapté aux interventions conventionnelles et fréquentes qu’aux interventions non
conventionnelles ou rares. Il est relativement coûteux. A l’heure actuelle, il n’est pas
quantifié, ce qui rend impossible sa validation. Enfin, il n’est pas réglementé et peut être
perçu, en particulier par les patients, comme une rupture du contrat moral que le chirurgien
senior a lié avec eux. Une étude montre que 32% des patients s’opposent à ce qu’une
intervention chirurgicale soit réalisée sur leur personne par un interne dirigé par un chirurgien
senior (Cowles et al., 2001). Enfin, un incident opératoire ou post-opératoire met en jeu la
responsabilité du chirurgien senior.
II.0 Enseignement technique de l’Ecole de chirurgie
L’enseignement de la chirurgie dispensé à l’Ecole de Chirurgie s’inscrit dans le
cadre du DES de chirurgie générale et des différents DESC. Il est obligatoire, et sa validation
est vérifiée en fin d’internat lors de la remise du dossier de candidature au DESC.
Les étudiants travaillent le plus souvent en binômes sous forme d’ateliers et sont
encadrés par des prosecteurs et aides d’anatomie. L’ensemble de la séance est dirigé par un
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des professeurs responsable de l’enseignement ou un des ses adjoints. Avant les exercices
pratiques de dissection, il est possible de consulter des cassettes vidéo et les CD Rom d’une
vidéothèque Multimédia en cours de constitution.
Prenons l’exemple de la chirurgie orthopédique et traumatologique. Au cours des
trois années que dure le DESC, sont dispensées 9 demi journées de cours pratiques
obligatoires. Il convient d’y adjoindre des cours pratiques facultatifs : arthroscopie du membre
supérieur et inférieur (4 journées complètes), techniques de base en chirurgie réparatrice des
membres (2 journées), techniques de lambeaux (3 jours). Il est important de préciser que
chacun de ces enseignements est supervisé par une enseignant de qualité, faisant référence
dans le domaine. Tous ces enseignements sont gratuits pour les internes.
Ces différentes formations donnent à l’interne une formation de base solide, en
particulier si l’étudiant suit des cours optionnels. En revanche il est possible que la quantité de
cours obligatoires soit insuffisante pour permettre l’application et la répétition des
connaissances acquises, nécessaires à l’élaboration d’une performance opératoire correcte. Le
manque de temps est le premier élément qui limite cette activité. Voici quelques mois, les
Chefs de Service de Chirurgie étaient encore très réticents à « libérer » leurs internes. Depuis
l’instauration du repos de sécurité au décours d’une garde, les internes disposent de beaucoup
plus de temps. Le deuxième élément limitant est le manque de moyen. Il est malheureusement
vrai qu’il est parfois difficile de se procurer un cadavre frais, qui permette une dissection aussi
proche que possible de la réalité. L’obtention d’un animal vivant anesthésié est encore plus
difficile et coûteuse (120 euros pour un cochon).
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III.0 Méthodes complémentaires d’enseignement technique
Plusieurs méthodes d’enseignement de technique opératoire peuvent venir
compléter les deux modalités précédemment décrites.
III.1 Dissection cadavérique
La dissection et la chirurgie cadavériques sont des exercices formateurs. Une
équipe de neurochirurgie propose aux internes de participer à l’autopsie de patients décédés
dans le service au moyen de techniques microchirurgicales ou endoscopiques (Resch, 2002).
Cet exercice a plusieurs intérêts : 1) comprendre la topographie anatomique et la corrélation
avec les symptômes, 2) Aider à l’analyse de l’imagerie, 3) réfléchir sur les voies d’abord, 4)
s’entraîner à la vidéochirurgie par voie endoscopique, 5) dissection et mise en place de clips,
6) familiarisation avec l’instrumentation. Martin et al. (1998) ont bien montré que
l’entraînement opératoire sur le cadavre permet d’améliorer les performances opératoires in
vivo. Cependant même si le cadavre est frais, les conditions opératoires ne sont bien sur pas
les même que sur une organisme vivant.
III.2 Chirurgie sur animal de laboratoire
La chirurgie sur l’animal est un exercice plus proche de la réalité (Lin et al., 2003 ;
Ward et al., 2003). Son but est de permettre la réalisation d’interventions chirurgicales dans
des conditions d’autonomie opératoire. De plus, ceci stimule la réflexion sur la gestuelle et les
stratégies opératoires. L’idéal est de regrouper les internes en binômes de niveau proches,
avec un encadrement par un senior.
Les deux modalités pédagogiques précédentes peuvent être optimisées par un
enregistrement vidéo de l’intervention en cours, qui retransmise dans une salle voisine,
autorise des commentaires des enseignants et des enseignés. De plus, l’auto-observation
différée, surtout si elle est complétée par les commentaires d’un senior permet une
amélioration des performances opératoires (Rattner et al., 2001 ; Ward et al., 2003)
III.3 Chirurgie virtuelle
Le développement de l’informatique et de la numérisation permet de proposer aux
internes des moyens d’entraînement opératoire de type chirurgie virtuelle (Satava, 1993 ;
Haluck et Krummel, 2000). La perception des trois dimensions de l’espace est fondamentale,
en particulier en chirurgie mini-invasive pendant laquelle le chirurgien visualise le site
opératoire sur un écran vidéo, et peut être favorisée par la chirurgie virtuelle sur ordinateur
(Wanzel et al., 2002 ; Dobson et al., 2003). Ces méthodes ont été appliquées pour
l’arthroplastie totale de genou (Gunther et al., 2002), les ostéotomies et arthrodèses (Hsieh et
al., 2002), la chirurgie anorectale (Dobson et al., 2003) et la dissection de l’os temporal (Wiet
et al., 2000). Le développement de la chirurgie assistée par l’ordinateur est un argument
supplémentaire pour développer ce genre de logiciels utilisables tant lors d’entraînement que
lors d’interventions réelles.
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III.4 Robotique et simulation
L’utilisation de la robotique peut être un outil pédagogique, par exemple en
chirurgie générale conventionnelle (Donias et al., 2002) ou en laparoscopie (De Ugarte et al.,
2003). Ainsi, la simulation pré-opératoire d’une cure de hernie par laparoscopie améliore les
performances opératoires (Hamilton et al., 2001).
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Conclusions
Le compagnonnage est probablement la clef de voûte de la formation technique
des internes en chirurgie. Cependant, cette modalité pédagogique semble présenter deux
faiblesses majeures.
La première limitation est relative à la qualité et l’efficacité de l’enseignement
dispensé. Comme nous l’avons précisé, le compagnonnage n’est pas équitable et son
efficacité est variable selon le type d’intervention. Une solution pourrait consister à
développer l’application des méthodes complémentaires telles que chirurgie sur cadavre, sur
animal de laboratoire, la chirurgie virtuelle et la robotique. Les internes disposant du temps
correspondant au repos de sécurité pourraient pratiquer ce type d’activité, si tant est que soient
mis à disposition des cadavres frais ou des animaux. Afin que cet enseignement soit suivi, il
serait probablement nécessaire de le rendre obligatoire pour la validation du DESC (par
exemple : 2 demi-journées par mois).
efficacité.
La deuxième faiblesse du compagnonnage est la difficulté de valider son
Prenons l’exemple du DESC d’Orthopédie et Traumatologie : deux méthodes sont
à l’heure actuelle en cours d’étude pour valider les connaissances acquises. La première
consiste à instaurer un livret de l’interne qui au cours de son internat aura à réaliser en premier
opérateur un certain nombre d’interventions. La seconde méthode consiste à définir des
modules comme par exemple : chirurgie prothétique du membre inférieur, chirurgie tumorale,
chirurgie pédiatrique, traumatologie, chirurgie du rachis etc. Le caractère validant pour tel ou
tel module de chaque service est définit. La maquette du DESC imposerait alors aux internes
de valider un certain nombre de modules différents. La validation de la compétence ne serait
pas basée sur un nombre d’interventions, mais sur la réalisation de modules dans des services
validant. Un intérêt certain de la première méthode serait d’une part d’être plus objective et
précise, et d’autre part de stimuler l’activité pédagogique des enseignants dans les différents
services.
Par ailleurs, la validation précise des performances opératoires des internes en fin
de cursus, permettrait probablement de les soustraire à la tentation de l’hyper-spécialisation
prématurée, en imposant une formation générale de base dans la discipline concernée.
Enfin, des contraintes administratives, de type repos compensateur après une
garde, ont pour effet d’éloigner les internes de l’Hôpital au détriment de leur formation. Une
modification du système de garde, les rendant moins fréquentes mais plus intenses par le biais
par exemple de mutualisations, permettrait de moduler cet effet.
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