inscriptions fiche TICKET SPORTS fevrier

MODALITES D’INSCRIPTION
TICKET SPORTS
Le nombre de places par site et par jour est limité.
Les inscriptions seront prises par ordre d’arrivée.
Toutes les activités ont lieu de 14h à 16h.
Les parents doivent déposer leur enfant sur le site
Fevrier 2014
Du lundi 24 février au vendredi 07 mars 2014
GRATUIT
C’est quoi ?
L’initiation à de nombreuses activités sportives,
pour les enfants de 6 à 14 ans, encadrée par des éducateurs diplômés
pendant les vacances scolaires
sur 3 sites :
Le lieu de résidence définit le site d’accueil :
Site 1
Bacqueville en
Caux
Site 2
Ouville la Rivière
Site 3
Luneray
Bacqueville-en-Caux,
Hermanville,
Lammerville,
Royville,
St Ouen le Mauger ,
Auzouville sur Saâne,
Lestanville, Biville la
Rivière
Omonville, Lamberville,
St Mards, Auppegard,
St Pierre Bénouville
Thil-Manneville, Gueures,
Longueil, Ambrumesnil,
St Denis d’Aclon,
Ouville la Rivière,
Quiberville sur Mer.
Saâne St Just,
.
Brachy, Rainfreville,
Tocqueville en Caux,
Sassetot, Luneray,
Gonnetot,
Venestanville, Greuville,
Gruchet St Siméon,
Avremesnil.
FICHE D’INSCRIPTION
à nous retourner
Renseignements :
Nom de l’enfant : ………………………… Prénom : ……………………..
Date de Naissance : ……/….…/…..…
Adresse de la famille : …………………………………………………….....
Commune : ……………………………… Code Postal : ………………….
Tél : …/…/…/…/…
Enfant inscrit au Ludisports : OUI NON
Personne à prévenir en cas d’urgence :
Nom :……………………………. Prénom :……………………………….
Adresse :…………………………………………………………………….
Commune :……………………….
Tél : …/…/…/…/…
Autorisation parentale :
Je soussigné(e), Madame ou Monsieur………………………., responsable
de l’enfant, autorise mon fils ou ma fille, ……………………………..
- à participer aux activités proposées dans le cadre du Ticket Sports
- à rentrer à notre domicile :
Avec Mme ou Mr……………………………………………………….
Seul
Certificat Médical :
Se munir d’un certificat médical pour la pratique des différentes activités
(uniquement pour les enfants qui ne sont pas inscrits au Ludisports)
Je donne l’autorisation et le droit à l’organisateur d’exploiter l’image de mon fils ou
ma fille,…………………………………………………………………………
Signature des parents (ou tuteur) :
Du 24
au 24
février
Lundi
24/02
Mardi
25/02
Mercredi
26/02
Jeudi
27/02
Vendredi
28/02
Bacqueville
Gymnase
Activités
Kung Fu/
Hockey
Kung Fu/
Hockey
Kung Fu/
Hockey
Kung Fu/
Hockey
Kung Fu/
Hockey
20 places
Cochez
les jours
de
présence
Luneray
Salle de
sports
Activités
20 places
Cochez
les jours
de
présence
1ère
semaine
Activités
Ouville
Salle des
fêtes
20 places
2 ème
semaine
Bacquevil
le
Gymnase
20 places
Baseball /
Basket
Cerfsvolants/
Jeux du
Patrimoine
Baseball /
Basket
Cerfsvolants/
Jeux du
Patrimoine
Baseball /
Basket
Cerfsvolants/
Jeux du
Patrimoine
Baseball /
Basket
Cerfsvolants/
Jeux du
Patrimoine
Baseball /
Basket
Cerfsvolants/
Jeux du
Patrimoine
Cochez
les jours
de
présence
La fiche d’inscription est à retourner Avant le Vendredi 14 février
2014
à l’adresse suivante :
Communauté de Communes Saâne et Vienne,
11 route de Dieppe - BP 29
76730 Bacqueville-en-Caux
Du 03au Lundi
07 mars
03/03
Mardi
04/03
Mercredi
05/03
Jeudi
06/03
Vendredi
07/03
Activités
Kung Fu/
Hockey
Kung
Fu/
Hockey
Kung
Fu/
Hockey
Kung
Fu/
Hockey
Kung Fu/
Hockey
Baseball /
Basket
Baseball
/
Basket
Baseball
/
Basket
Basebal
l/
Basket
Baseball /
Basket
Cerfsvolants/
Jeux du
Patrimoine
Cerfsvolants/
Jeux du
Patrimoin
e
Cerfsvolants/
Jeux du
Patrimoin
e
Cerfsvolants
/
Jeux du
Patrimo
ine
Cerfs-volants/
Jeux du
Patrimoine
Cochez
les jours
de
présence
Luneray
Salle de
sports
Activités
20 places
Cochez
les jours
de
présence
Ouville
Salle des
fêtes
Activités
20 places
Cochez
les jours
de
présence
Contact et renseignements :
Laëtitia TAMBOISE - ℡ : 02.35.04.86.94
[email protected]