Certificat de Capacité d`Ambulancier

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE GRENOBLE ET DES ALPES
INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
DEMANDE D’INSCRIPTION A LA FORMATION CONTINUE DES AMBULANCIERS
Formation à la fonction de tuteur ambulancier
PUBLIC :
Ambulancier Diplômé d’Etat
DUREE : 18 heures réparties en 2 journées de 7 h + 1 séance d’accompagnement sur site et/ou à distance de 4 h
Groupe spécifique Journées : 09/12/2016 + 14/12/2016 + 1 séance d’accompagnement (date au choix)
NOM DE LA SOCIETE :
Nom + prénom du Gérant(e) : M., Mme,
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Télécopie :
Email :
SIRET (obligatoire) :
Accord du Gérant/de la Gérante pour la prise en charge des frais de formation continue :
 504 € de frais pédagogiques (hors repas)
Date :
Signature et cachet
de l’entreprise
CANDIDAT
 D.E.A. Fournir une copie du DEA
M., Mme,
 C.C.A. Fournir une copie du CCA
NOM :
Prénom :
Nom de Jeune Fille :
Adresse :
Code postal :
Commune :
Date de naissance :
Lieu (ville + dép. ou pays) :
Nationalité :
Situation familiale :
Tél. personnel :
email :
 Je souhaite déjeuner au self-service du personnel : 11,27 €/repas (à payer sur place)
Date :
DEMANDE D’INSCRIPTION A RETOURNER A :
Signature
IFA - CHUGA – CS 10217 - 38043 GRENOBLE Cedex 9
Mail : [email protected] ou par fax au 04 76 76 62 37