Merci de

Cotisations2016
TVA 21% récupérable pour les assujettis. Cotisation fiscalement déductible.
Praticien exerçant seul (cotisation de base)
Associations
Cette cotisation vaut si tous
les associés sont membres.
Le paiement se fait en un seul
versement et une seule facture
est émise.
Vétérinaires praticiens
Jeunes vétérinaires
Montant établi sur base de
l’année du diplôme.
Vétérinaires non praticiens
2 vétérinaires
3 vétérinaires
4 vétérinaires
Montant de la cotisation
421 €
(347,93 € htva)
727 €
(600,83 € htva)
987 €
(815,70 € htva)
1206 €
(996,69 € htva)
1206 € + 141 €
Plus de
4 vétérinaires
par vétérinaire supplémentaire
(996,69 € + 116,53 € htva)
Promotion 2015
(50,41 € htva)
Promotion 2014
(130,58 € htva)
61 €
158 €
233 €
Promotion 2013
(192,56 € htva)
Promotion 2012
(236,36 € htva)
Promotion 2011
(292,56 € htva)
286 €
354 €
124 €
(fonctionnaires, chercheurs, enseignants, employés, etc...)
(102,48 € htva)
Vétérinaires pensionnés
(56,20 € htva)
Vétérinaires à l’étranger
(104,13 € htva)
Étudiants vétérinaires dernière année et diplômés 2016
Cotisation DQV
Référencement sur les sites satellites de l’UPV
(varroa.be, alternavet.be, etc...)
68 €
126 €
Gratuit
43 € (35,54 € htva) ) - Si payée avec la cotisation UPV en un seul virement
53 € (43,80 € htva) - Si payée seule ou séparément par virement distinct
Gratuit pour les membres UPV
Non-membres : 400 € (330,58 € htva)
Le paiement, TVA comprise, sur le compte IBAN
BE38 7420 2554 3872 (BIC : CREGBEBB) se
fait par année civile et vaut pour l’année. Veuillez
mentionner vos nom, prénom et numéro
d’OMV en communication du transfert
bancaire. Une facture acquittée vous sera
envoyée après encaissement de votre cotisation.
Payez vos cotisations UPV et DQV en même
temps et bénéficiez de 10 € de réduction (TVAC)
sur votre cotisation DQV ! Pour profiter de cet
avantage, effectuez le paiement des deux
cotisations en un seul versement en ajoutant le
montant de 43 € TVAC ( au lieu de 53 € TVAC ) à
celui de votre cotisation UPV.
Si vous rencontrez des difficultés financières
passagères, vous pouvez contacter le bureau
de l’UPV ([email protected]), votre demande sera
traitée en toute confidentialité.
Merci de
compléter
vos informations
au verso
Formulaire d’affiliation
❑ Première affiliation
Mes données personnelles
❑ Modification de mes données
Ces données ne seront jamais diffusées par l’UPV.
Nom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance. . . . . . . . . . . . . . Sexe H / F
N° OMV . . . . . . . . Année de diplôme . . . . . . Adresse privée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone / GSM privé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mes données professionnelles
Dénomination de la pratique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exercice seul / en association avec (Biffer la mention inutile) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse professionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GSM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Site web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° TVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mes centres d’intérêt
(plusieurs choix possibles)
❑ Section 1 - Animaux de rente
❑ Bovins ❑ Petits ruminants
❑ Porcs ❑ Pisciculture
❑ Volaille ❑ Abeilles
❑ Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
❑ Section 2 - Animaux de compagnie (SAVAB)
❑ Cardiologie
❑ Dermatologie
❑ NAC
❑ Ophtalmologie
❑ Pigeons
❑ Reproduction
❑ Comportement ❑ Imagerie médicale
❑ Nutrition
❑ Orthopédie
❑ Practice management
❑ Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
❑S
ection 3 - Insémination et transfert
d’embryons (IA / TE)
❑ Section 4 - Experts
❑ CDM pour l’AFSCA
❑ Conseils et audit
❑ Expertises civiles, judiciaires et environnementales
❑ Données inchangées
Mon UPV
❑ Je souhaite m’affilier à l’UPV comme
❑ Vétérinaire praticien exerçant seul
❑ Vétérinaire praticien au sein d’une association de . . . . . . . vétérinaires
❑ Jeune vétérinaire diplômé en . . . . . . . . .
❑ Vétérinaire non-praticien
❑ Vétérinaire pensionné
❑ Vétérinaire à l’étranger
❑ Je prévois de demander le renouvellement de mon agrément DQV en 2016 et paie d’ores et déjà
le montant de 43 € (au lieu de 53 €) que j’ajoute au montant de ma cotisation UPV.
❑ Je profite de l’avantage membre UPV et demande mon référencement gratuit sur l’un des sites
satellites de l’UPV. Ce référencement est conditionné par des critères sélectifs développés par
chaque groupe de travail.
❑ Vétérinaires en apiculture (www.varroa.be)
❑ AlternaVet (www.alternavet.be)
❑ Véthopsy (www.vt-comportement.be)
❑ Dentisterie équine (www.dentisteequin.be - en construction)
❑ Je ne souhaite pas m’affilier mais souhaite néanmoins être référencé sur l’un des sites satellites
de l’UPV et paie le montant de 400 € TVAC. Ce référencement est conditionné par des critères
sélectifs développés par chaque groupe de travail.
❑ Vétérinaires en apiculture (www.varroa.be)
❑ AlternaVet (www.alternavet.be)
❑ Véthopsy (www.vt-comportement.be)
❑ Dentisterie équine (www.dentisteequin.be - en construction)
❑ Section 5 - Fonctionnaires, industrie,
enseignement et recherche (FIER)
❑ Je souhaite recevoir mes identifiants pour l’espace vétérinaire du site de l’UPV.
❑ Section 6 - Médecine équine
Je verse ce jour la somme de . . . . . . . . . . . . . . . . . € TVAC et renvoie ce formulaire à l’UPV par
mail à l’adresse [email protected], par fax au 067/21 21 14 ou par courrier à l’adresse UPV, rue des Frères
Grislein 11 à 1400 Nivelles.
❑ Industrie (pharmaceutique, aliments, ...)
❑ Recherche et enseignement
❑ J’accepte des cas référés en dentisterie et souhaite
figurer sur la liste éditée par l’UPV
❑ Section 7 - Jeunes
❑ Autres centres d’intérêt : . . . . . . . . . . . . . . . ...............................................
...............................................
Le paiement, TVA comprise, sur le compte IBAN BE38
7420 2554 3872 (BIC : CREGBEBB) se fait par année
civile et vaut pour l’année. Veuillez mentionner vos
nom, prénom et numéro d’OMV en communication
du transfert bancaire. Une facture acquittée vous sera
envoyée après encaissement de votre cotisation.
Date et signature