Formulaire déclaratif

CONTRIBUTION TAUX L
Art. L. 138-10 à L.138-16 du code de la Sécurité sociale.
n o en cours
ENTREPRISES DE L’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE
URSSAF DE BAYONNE
12, rue du Bois
64000 BAYONNE
www.urssaf.fr
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Tél. : 3957
A
, le 10 Mars 2003
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Période
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Objet : Déclaration relative à la contribution visée à l’article L.138-10 à L138.-16
du code de la Sécurité sociale due au titre de l’année 2015.
La présente déclaration doit être obligatoirement remplie par toute entreprise assurant l’exploitation d’une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques (au sens
des articles L.5124-1 et L.5124-2 du code de la Santé Publique) remboursables ou prises en charge par l’assurance maladie et envoyée avant le 01/04/2016.
1
CONVENTION CEPS
Si vous avez signé une convention avec le CEPS prévoyant le versement de remise en vertu de l’article L.138-19-4 du CSS, cochez la case suivante :
Date de signature de la convention :
2
------------ /------------ /------------
CHIFFRE D’AFFAIRES HORS TAXE POUR LE CALCUL DE LA CONTRIBUTION PLAFONNÉE
Chiffre d’affaires hors taxes réalisé au cours de l’année 2015 (N) au titre de l’ensemble des médicaments
mentionnés à l’article L. 5111-1 du CSP :
3
RENSEIGNEMENTS RELATIFS À L’ANNÉE 2014 (N-1)
Chiffre d’Affaires Hors Taxes (CAHT)
réalisé en cours de l’année civile
(France métropolitaine et DOM)
Concernant les médicaments dont
le CAHT entre dans le périmètre de L
CAHT des médicaments de l’article L. 162-17 al. 1 du CSS (ville)
1
CAHT des médicaments de l’article L. 5126-4 du CSP (rétrocession)
et de l’article L. 162-22-7 du CSS (liste en sus)
2
CAHT des médicaments de l’article L. 5121-12 du CSP (ATU)
et de l’article L. 162-16-5-2 du CSS (post ATU)
3
CAHT des médicaments orphelins dont le CAHT < 30 M€
4
CAHT des médicaments génériques (uniquement ceux hors TFR et ceux
n’ayant pas le même prix que le princeps)
5
CAHT DANS LE PÉRIMÈTRE DE L = [(1) + (2) + (3)] - [(4) + (5)]
A
Montant des remises dues en application de l’article L. 162-18 du CSS
(remises produits conventionnelles)
B
Montant des remises dues en application de l’article L. 162-16-5-1 du CSS
(remises périodes ATU/post ATU) (1)
C
Montant prévisionnel des remises dues en application de l’article
L. 138-11 du CSS (remises prévisionnelles périodes ATU/post-ATU) (2)
D
_____ unités X _____ € * X 30% =
Montant de la contribution ou remise prévue aux articles
L.138-19 -3 et L.138-19-4 du CSS (contribution hépatite C)
E
Montant des remises dues en application des articles L.162-17-5 et
L.162-22-7-1 du CSS
F
(1) Uniquement pour les produits sous ATU/post ATU pour lesquels le prix ou le tarif de remboursement a déjà été fixé.
(2) Uniquement pour les produits sous ATU/post ATU pour lesquels le prix ou le tarif de remboursement n’a pas été encore fixé.
* Indemnité maximale déclarée en application du 1er alinéa de l’art L.162-16-5-1 du CSS.
S0000g
CONTRIBUTION TAUX L
Art. L. 138-10 à L.138-16 du code de la Sécurité sociale.
n o en cours
ENTREPRISES DE L’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE
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RENSEIGNEMENTS RELATIFS À L’ANNÉE 2015 (N)
Chiffre d’Affaires Hors Taxes (CAHT)
réalisé en cours de l’année civile
(France métropolitaine et DOM)
CAHT des médicaments de l’article L. 162-17 al. 1 du CSS (ville)
1
CAHT des médicaments de l’article L. 5126-4 du CSP (rétrocession)
et de l’article L. 162-22-7 du CSS (liste en sus)
2
CAHT des médicaments de l’article L. 5121-12 du CSP (ATU)
et de l’article L. 162-16-5-2 du CSS (post ATU)
3
CAHT des médicaments orphelins dont le CAHT < 30 M€
4
CAHT des médicaments génériques (uniquement ceux hors TFR et ceux
n’ayant pas le même prix que le princeps)
5
CAHT DANS LE PÉRIMÈTRE DE L = [(1) + (2) + (3)] - [(4) + (5)]
A
Montant des remises dues en application de l’article L. 162-18 du CSS
(remises produits conventionnelles)
B
Montant des remises dues en application de l’article L. 162-16-5-1 du CSS
(remises périodes ATU/post ATU) (1)
C
Montant prévisionnel des remises dues en application de l’article
L. 138-11 du CSS (remises prévisionnelles périodes ATU/post-ATU) (2)
Concernant les médicaments dont
le CAHT entre dans le périmètre de L
D
_____ unités X _____ € * X 30% =
Montant de la contribution ou remise prévue aux articles
L.138-19 -3 et L.138-19-4 du CSS (contribution hépatite C)
E
Montant des remises dues en application des articles L.162-17-5 et
L.162-22-7-1 du CSS
F
(1) Uniquement pour les produits sous ATU/post ATU pour lesquels le prix ou le tarif de remboursement a déjà été fixé.
(2) Uniquement pour les produits sous ATU/post ATU pour lesquels le prix ou le tarif de remboursement n’a pas été encore fixé.
* Indemnité maximale déclarée en application du 1er alinéa de l’art L.162-16-5-1 du CSS.
La loi n° 78.17 du 6 janvier 1978 modifiée
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Signature et cachet de l’entreprise
NAT / GDC-61 / Contributions Taux L / 25.01.2016
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