Autorisation de prélèvement

Autorisation de prélèvement
N° NATIONAL EMETTEUR
446591
J’autorise l’établissement teneur de mon compte a effectuer sur ce dernier les prélèvements ordonnés par RETRO QUATTRO Assurances. En cas
d’incident de paiement pour provision insuffisante, le prélèvement sera représenté le mois suivant majoré de 12 Euros de frais. En cas de litige sur un
prélèvement, je pourrais en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’Etablissement teneur de mon compte. Je règlerai le différent directement
avec l’Etablissement émetteur.
Nom et Adresse du Titulaire du Compte
Nom et adresse de l’établissement émeteur
Nom _____________________________________________________
RETRO – QUATTRO ASSURANCES
678 Avenue du Général DE GAULLE - BP 73
46400 SAINT CERE
Prénoms__________________________________________________
Adresse___________________________________________________
Code Postal ____________Ville ________________________________
Nom et Adresse de votre Banque
Compte à débiter
Etablissement
Date :
Guichet
(établissement teneur du compte à débiter)
Numéro de compte
Clé RIB
Signature :
Merci de renvoyer les parties du présent imprimé accompagnées de votre Relevé d’Identité Bancaire
Demande de prélèvement
à retourner datée et signée
Informations importantes :
Prénom et Nom de l’adhérent :
________________________________________________
N° d’adhérent Rétro Assurances :
J’autorise Rétro Quattro Assurances – 678 AV Général DE GAULLE – BP 73 – 46400 ST CERE
à prélever le compte dont le RIB est joint.
Vous optez pour le prélèvement :
Date : ______/_______/________
O Mensuel
O Annuel
Signature :
Pensez à nous adresser IMPERATIVEMENT un RIB du compte à prélever
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à
exercice du droit individuel d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessus dans les conditions prévues par la délibération n°80-10 du 01/04/1980
de la Comission Informatique et Libertés.