DEMANDE D`INSCRIPTION AMT

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!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!A M T A telier de M usicothérapie de Toulouse
A.M.T
448 Avenue de Fronton 31200 Toulouse
N° Siret : 510 438 047 00019 Code APE : 9499Z
N° Activité : 73 31 061 7931
Contact : 05 34 56 45 87 / 06 28 55 82 11
E-mail : [email protected]
Site : http://www.atelier-musicotherapie-toulouse.com
'(0$1'('¶,16&5,37,21 A M T
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Informations personnelles du stagiaire
! C ADRE 1
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A R E M PL I R L ISI B L E M E N T E N M A JUSC U L ES
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Madame
Mademoiselle
Monsieur
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Prénom : !
NOM : !
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Adresse «««««««««««««««««««««««««««««««««««...
Code postal «««««««««9LOOH ««««««««««««««««««««««...
Date de naissance ««««««««««««0RELOH «««««««««««««««««
Email «««««««««««««««««Instrument ««««««««««««««
Profession «««««««««««««««««««««««««««««««««....
Vous êtes :
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Salarié(e)
Autres 3UpFLVH]«««««««««««««««««««««««
Vous êtes salarié(e) :
Fonction ««««««««««««««««««««««««««««««««««««
Types de résidents ««««««««««««««««««««««««««««««......
C ADRE 2
C hoix de la(ou des) formation(s)
C Y C L E 1 (PR E M I E R E A N N É E)
Propédeutique (Initiation)
Session1 OHFRUSVREMHWVRQRUHO¶LQVWUXPHQW
prolongement du corps
Session 2 : La voix en musicothérapie
Session 3 : La voix en musicothérapie,
approfondissement et chant diphonique.
Session 4 : Musicothérapie et personnes âgées
Session 5 : Musicothérapie et petite enfance
C Y C L E 2 (D E U X I E M E A N N É E)
Session 6: Analyse et synthèse des concepts et des techniques
de musicothérapie : Liens et détours
Session 7 : Musicothérapie et rééducation
Session 8 : Musicothérapie et psychopathologie
Session 9 : Musicothérapie, handicap et polyhandicap
Session 10 : Musicothérapie didactique : approfondissement
des pratiques et réflexion sur la pratique professionnelle
Session 11 : Accompagnement et soutenance Mémoire et
stage
Total sessions ««7RWDOKHXUHV : «««««Coût total
DX«« au««/««20«
24h
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35h
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de ma formation : «««««¼
(Pour le calcul du cout de votre formation et dates voir document tarifs et dates de formation ou site internet
/¶LQVFULSWLRQ en cycle 2 ne peut se faire que dans sa totalité /Pré-requis cycle 2 : cycle 1 dans sa totalité
C ADRE 3
Demande de prise en charge de la formation
Demande de prise en charge de la formation
! à renseigner obligatoirement
C adre
A vez-YRXVIDLWXQHGHPDQGHGHSULVHHQFKDUJHDXSUqVG¶XQ23&$
? (organisme paritaire collecteur agréé)
!
!
Non
! Oui
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Si oui lequel «««««««««««««A utres (précisez)«««««««««««««««
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Votre
! formation sera effectuée à quel titre (DIF-CIF-3ODQGHIRUPDWLRQ«)«««««««««...........
Je souhaite financer personnellement ma formation
Oui
Non
Je souhaite financer personnellement ma formation si
ma demande de prise en charge est refusée
Oui
Non
Vous financez votre formation : Tarif individuel UNIQU EMENT DANS C E CAS
Vous faites une demande de prise en charge de votre formation : Tarif prise en charge (y compris pole emploi)
C ADRE 4
Votre employeur finance votre formation
Demande de prise en charge de la formation
Si votre formation est financée par votre employeur dans le cadre de la formation continue,
indiquez-nous ses coordonnées pour que nous puissions lui faire parvenir une convention :
Nom ««««««««««««««««««««««««««««««««««««
Adresse «««««««««««««««««««««««««««««««««««
Code postal ««««««««9LOOH ««««««««««««««««««««««
Raison sociale ««««««««««««««««1ƒ6LUHW ««««««««««««
Personne à contacter ««««««««««««)RQFWLRQ ««««««««««««
Tél «««««««««(PDLO«««««««««««««««««««««««««
C ADRE 5
L iste des pièces à fournir
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! 8QHSKRWRG¶LGHQWLWp (obligatoire)
! Un curriculum vitae
! Une lettre de motivation précisant vos objectifs et attentes relatifs à cette formation
! Une enveloppe demi-format libellée à votre adresse et affranchie au tarif en vigueur
! Vous êtes musicothérapeute veuillez joindre la photocopie de votre certificat
$WWHQWLRQVLYRXVQ¶rWHVSDVPXVLFRWKpUDSHXWHYRXVGHYH]VXLYUHOHVVWDJHVGDQVO¶RUGUHSURSRVp (sauf
pour les sessions 4 et 5-Merci de prendre contact avec le centre de formation)
! 9RXVILQDQFH]YRWUHIRUPDWLRQMRLQGUHYRWUHFKqTXHG¶acompte jO¶RUGUHGHO¶$07
$WWHQWLRQSRXUOHVSHUVRQQHVSULVHVHQFKDUJHO¶LQVFULSWLRQQ¶HVWSULVHHQFRPSWHTXHOorsque nous
avons O¶DWWHVWDWLRQGHSULVHHQFKDUJH et le retour de la convention
Attention ! Les inscriptions ne sont effectives TX¶DSUqVVLJQDWXUHs des contrats ou des
conventions
'RVVLHUjUHWRXUQHUjO¶DGUHVVHVXLYDQWH : A M T 448 avenue de F ronton 31200 Toulouse
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