Carte Nice Plus

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Carte Nice Plus
> Mise à jour.
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à jour
Voici les informations ayant changé dans la situation de mon enfant (ou de ses
parents) depuis l’envoi du Dossier Unique d’Inscription (veuillez remplir les champs en
rouge obligatoirement dans tous les cas) :
Numéro de carte* :
Situation du père
Nom de l’enfant* :
Employeur :
Prénom* :
N°de tél. mobile :
Adresse :
N°dans la voie
N°de tél. domicile :
Type de la voie (rue, av.)
N°de tél. travail :
Nom de la voie
E-mail :
complément (bis, bat...)
Code postal
Commune
Situation de la mère
Employeur :
N°de tél. mobile :
N°de tél. domicile :
Situation de l’enfant
N°de tél. travail :
Ecole fréquentée :
E-mail :
N°de la police d’assurance multirisques responsabilité civile et nom de la compagnie d’assurance** :
Situation de la famille
Nombre d’enfants
à charge** :
Autorisation de quitter le centre de loisirs seul :
Quotient familial** :
Revenus
annuels bruts** :
Modification des personnes autorisées à venir cher-
Prestations familiales mensuelles** (si pas
cher l’enfant en fin de journée :
allocataire CAF) :
**champs obligatoires afin de vérifier le dossier à
modifier
**joindre une pièce justificative
Pour toutes autres modifications, vous pouvez nous
adresser un courrier.
Si vous avez une question, n’hésitez pas à nous
contacter au 04.97.13.40.01 ou par e-mail à
[email protected]
Je soussigné, (Nom et Prénom)
déclare et certifie que les informations
fournies sur cette fiche sont exactes et
m’engage à fournir à l’administration
toutes pièces justificatives,
si tel est demandée.
Signature.
Date :
Veuillez nous renvoyer cette fiche (ou la déposer sur
son lieu de retrait) avec les éventuelles pièces justificatives à :
Mairie de Nice
Direction Centrale de l’Animation et des Loisirs
Mission Jeunesse - Inscriptions
06364 Nice cedex 4
Nice, une ville en mouvement
3a
le dossier unique d’inscription
fiche sanitaire de liaison
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Cette fiche est à renvoyer avec l’ensemble de votre dossier.
Partie 1
Informations générales à remplir par les parents
Je Soussigné(e),
déclare et certifie que l’enfant
est à jour de toutes les vaccinations obligatoires.
SI L’ENFANT N’A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TETANIQUE NE PRESENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
Vaccinations et dates (si l’enfant n’est pas vacciné, joindre un certificat médical).
I D.T. Polio
I B.C.G.
I Autres vaccins
Date
Rappels
Date
Rappels
Maladies déjà contractées (faites une croix dans la ou les cases correspondantes)
I Scarlatine
I Otite
I Varicelle
I Autres maladies
I Angines
I Rhumatismes
I Rougeole
I Oreillons
L’enfant souffre t’il d’allergies ? (des précisions seront à apporter dans la partie suivante).
I Alimentaires
I Médicamenteuses
I Asthme
I Rubéole
I Coqueluche
I Autres
Précisez dans tous les cas :
Conformément à la législation en vigueur, un certificat médical est exigé
pour la pratique de la plongée subaquatique, les sports aériens et le vol libre
(instruction JS 05-129 du 31 mai 2005).
Un certificat médical pourra vous être demandé
par l’organisateur pour la pratique de certaines
activités sportives
Photo
3b
le dossier unique d’inscription
fiche sanitaire de liaison
Partie 2
Renseignements médicaux concernant l’enfant
Protocole de prise en charge médicalisé
I Oui
I Non
Maladies chroniques : asthme, convulsions, diabète, autres (précisez)
Réactions allergiques : médicaments, aliments, autres (précisez)
L’enfant suit-il un régime alimentaire médical ?
Si oui, lequel ?
L’enfant suit-il un traitement médical ?
I Oui
I Non
I Oui
I Non
Si oui, lequel ?
Autres difficultés de santé : maladie, accident, hospitalisation, opérations (précisez)
Votre enfant est-il suivi dans le cadre d’une consultation ou d’une école spécialisée ?
I Oui
I Non
Si oui, laquelle ?
Précautions à prendre pour certaines activités physiques et renseignements
Appareillages : port de lunettes, lentilles de contact, appareil dentaire, autres (précisez)
Antécédents particuliers : fractures, entorses, autres (précisez)
L’enfant mouille-t-il son lit ?
S’il s’agit d’une fille, est-elle réglée ?
L’enfant sait-il nager ?
A-t-il l’autorisation de se baigner ?
Taille de l’enfant :
Poids :
I Oui
I Oui
I Oui
I Oui
I Non
I Non
I Non
I Non
Pointure :
Autorisation annuelle de prise en charge médicalisée et personnes à contacter
La personne à contacter prioritairement en mon absence est :
Nom :
Lien de parenté :
Tel. Portable :
Tel. Domicile :
Tel. Professionnel :
Autres numéros :
Je soussigné(e)
responsable légal de l’enfant
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable d’établissement à prendre, le cas échéant, toutes
mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de santé de l’enfant.
Date
Signature
Aucun médicament ne pourra être donné à l’enfant
sans l’ordonnance de prescription et l’emballage d’origine
(sauf cas exceptionnel).