Saison 2016/ 2017 FFE Commission médicale Formulaire de

FFECommissionmédicale Formulairededoublesurclassement(feuilletadministratif)
L’escrime est un sport d’opposition exigeant, qui expose à la confrontation avec des sportifs de gabarit et de
développement parfois très différents, particulièrement lors de la pratique en compétition à un niveau
supérieuràsacatégoried’âge.
Le présent formulaire est applicable aux escrimeurs M17 2ème et 3ème année (nés en 2000 et 2001) souhaitant
évoluerencatégoriesenior,ainsiqu’auxescrimeursM143èmeannée(nésen2003)souhaitantévoluerenM20.
Lefeuilletmédicaldoitêtrerempliparunpédiatre,médecindusportouexerçantdansuncentremédico-sportif
agréé. * Atitreexceptionnel,aprèsaccorddumédecinfédéralrégional,danslesterritoiresdépourvusenmédecinsdusport,ce formulaire
peutêtrerenseignéparlemédecintraitant.
CefeuilletadministratifdevraêtreenvoyéàlaLigue:
o
o
o
pourautorisationdumédecinfédéralrégionaletvalidationducoupon(tampon),
pourvalidationdusurclassement(surlelogicieldelicencedelafédération)etconservation(saisonsportive)
copieàtransmettreauclub(pourinfo),etàlaFFE,(àl’attentiondumédecinfédéralDrV.Meyer-pourinfo)
Pourrappel:*ledoublesurclassementestlimitéàlapratiqued’uneseulearme.
Autorisationduresponsablelégal:
Jesoussigné(e),M.Mme……………………………………..(père,mère,tuteur(tutrice)autorisemonfils–mafille
………………………………………………………………………….. (NOM, Prénom, Club, Catégorie) à pratiquer l’escrime
encompétitionavecundoublesurclassement.
Faitle…………….20….
A…………………………… Signature:
Avisdumaitred’armes:
J’estime que le double surclassement de ………………………………….. (NOM, Prénom), licencié au club
d’escrime …………………………présente un intérêt sportif. Je donne un avis favorable à sa pratique de
l’escrimeencompétitiondanslacatégorie……………………….à(arme)…………………
Facultatif:Cesurclassementdoitêtrelimitéà………….(nombre)compétition(s).
Faitle…………….20….
A…………………………… Nometsignaturedumaitred’armes:
AvisduCTS(ouduresponsabledel’équipetechniquerégionale,quandlaliguenedisposepasdeCTS):
J’estime que le double surclassement de ………………………………….. (NOM, Prénom), licencié au club
d’escrime …………………………présente un intérêt sportif. Je donne un avis favorable à sa pratique de
l’escrimeencompétitiondanslacatégorie……………………….à(arme)…………………
Facultatif:Cesurclassementdoitêtrelimitéà………….(nombre)compétition(s).
Faitle…………….20….
A…………………………… NometsignatureduCTSouresponsableETR:
Avisdumédecinfédéralrégional:(aprèsanalysedufeuilletmédicaljointsouspliconfidentiel)
Je soussigné(e), Dr ………………………………. certifie avoir pris connaissance des éléments médicaux requis
pour le jeune ……………………………………….. (NOM, Prénom), né le ……………….., et considère que ses
caractéristiques de développement physique et psychologique sont compatibles avec un double
surclassementencatégorie…………………………….à(arme)……………………………
Facultatif:Cesurclassementdoitêtrelimitéà………….(nombre)compétition(s).
Faitle…………….20….
A…………………………… Signatureetcachet:
Toute déclaration erronée ou fourniture de faux documents expose à des sanctions et dégage la
responsabilitédelaFFE.CesexamensnesontprisenchargeniparlaFFEniparlesorganismessociaux.
Saison2016/2017
FFECommissionmédicale
Formulairededoublesurclassement-feuilletmédical(àadresser
souspliconfidentielàlaLigue,àl’attentiondumédecinfédéralrégionalpourautorisation)
L’escrimeestunsportd’oppositionexigeant,quiexposeàlaconfrontationavecdessportifsdegabaritet
dedéveloppementparfoistrèsdifférents,particulièrementlorsdelapratiqueencompétitionàunniveau
supérieur à sa catégorie d’âge. Les assauts correspondent parfois à des efforts d’intensité maximale
(fréquencecardiaquejusqu’à200/mn).
Examenmédical(àremplirparlepédiatre,médecindusportoudeCentreMédico-Sportifagréé*)
Je,soussigné:…………………………………….,docteurenmédecineà……………………….,certifieavoirexaminéle
…./… /20…. M., Melle. (1) (NOM - prénom) ………………………………………, né(e) le …. / …. / ……., et fait les
constatationssuivantes:
ANTÉCÉDENTSPERSONNELSETFAMILIAUX(médicaux,chirurgicauxettraumatiques,cardiologiques…):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Poids:……….Kg
Taille:………cm
StadepubertaireselonTANNER:………….
EXAMENCARDIO-VASCULAIRE:
Présenced’unsouffle(2):
Oui Poulsderepos:……./mn
TAderepos:…../…..
Non
ECGderepos:joindreletracécomplet
EXAMENOSTEO-ARTICULAIRE:(préciserlesanomaliesmorphologiqueset/oufonctionnelles)
•Colonne-bassin(2)
Déséquilibredubassin
Raccourcissementd’unmembreinférieur(préciser):
CyphosedorsaleHyperlordose
Scoliose Attitudescoliotique
Autre(préciser):
•Genoux:
•Chevilles-Pieds:
Piedsplats Piedscreux Portdesemelles(2)
•Souplesse:Distancedoigts-sol:+/-(1)…………..cm
AUTRESDONNEESMARQUANTESDEL’EXAMEN:……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CARACTERISTIQUESPSYCHOLOGIQUES:(Préciserlesélémentsnotables)………………………………….
NUTRITION ET HYGIENE DE VIE: (Préciser les éléments notables: appétit, sommeil, exclusions
alimentaires,tabac,prisedemédicaments,…)…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ACUITÉVISUELLE:
Œildroit:……….
ANALYSEd’URINES: Protéines:…………
Œilgauche:……….
Avec/Sans(1)correction
Sucre:………….
Datedeladernièrevaccinationantitétanique(moinsde5ans):…./…./……
En cas d’anomalie de l’examen cardio-vasculaire ou du tracé ECG, ou d’anomalie ostéo-articulaire, des examens
complémentaires peuvent être nécessaires (à l’appréciation du médecin: épreuve d’effort, échographie cardiaque, IRM,
radiographie…)
RESULTATSDESEXAMENSCOMPLEMENTAIRESEVENTUELLEMENTDEMANDES:…………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CONCLUSION :En conclusion de cet examen, j’estime que cet enfant est apte / inapte (1) à pratiquer
l’escrimedecompétitionencatégorie…………………….
Lieu:………………………. Date:…/…/20….
Cachetetsignature:
(1) Rayerlamentioninutile.
(2) Cocherlesréponsescorrectes
ATTENTION : si votre patient suit un traitement de fond et fait de la compétition, merci de vérifier que
les produits ne font pas partie de la liste des produits dopants www.afld.fr et dans l’affirmative
d’établir un dossier d’AUT (autorisation d’usage à des fins thérapeutiques)
ToutedéclarationerronéeoufournituredefauxdocumentsexposeàdessanctionsetdégagelaresponsabilitédelaFFE.
CesexamensnesontprisenchargeniparlaFFEniparlesorganismessociaux.
Saison2016/2017