BAPTEME REPUBLICAIN
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BAPTEME REPUBLICAIN
BAPTEME REPUBLICAIN (Parrainage civil) Imprimé à compléter et à remettre au guichet des mariages Service état civil AGENT AYANT INSTRUIT LA DEMANDE : ……………………………………………………….. ENFANT (joindre une copie de l’acte de naissance de l’enfant – si enfant né à Lille, préciser seulement sa date de naissance) Nom et prénoms ………………………………………………………………………… Date/lieu de naissance ………………………………………………………………………… Domicile ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… PÈRE (joindre un justificatif de domicile) Nom et prénoms ………………………………………………………………………… Domicile ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Téléphone ………………………………………………………………………… MÈRE (joindre un justificatif de domicile – sauf si domicile commun) Nom et prénoms ………………………………………………………………………… Domicile ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Téléphone ………………………………………………………………………… Situation Matrimoniale des parents □ non mariés □ mariés □ séparés PÔLE VIE CITOYENNE ET ANIMATIONS DE PROXIMITÉ – Direction de l’état civil et des cimetières Ouvert lundi, mardi, mercredi, vendredi de 8h à 17h – jeudi de 13h30 à 17h – samedi de 8h à 12h Tél : 03.20.49.52.13 – Fax : 03.20.49.57.19 PARRAIN(S) (vérifier avec exactitude l’orthographe + photocopie pièce(s) d’identité) – 2 maximum Nom(s) et prénom(s) ………………………………………………………………………………... Nom(s) et prénom(s) ………………………………………………………………………………... MARRAINE(S) (vérifier avec exactitude l’orthographe + photocopie pièce(s) d’identité) – 2 maximum Nom(s) et prénom(s) ………………………………………………………………………………... Nom(s) et prénom(s) ………………………………………………………………………………... CÉRÉMONIE (proposition de 3 dates) 1) Samedi :…………………. 2) Samedi : …………………. 3) Samedi : …………… Si la filiation de l’enfant est établie à l’égard des deux parents, il y a lieu de préciser si la □ □ démarche est conjointe (présence des 2 parents) ou individuelle (présence d’un seul parent) en vue de la rédaction personnalisée du texte et du certificat de parrainage civil. SIGNATURE(S) du père de la mère