BAPTEME REPUBLICAIN

BAPTEME REPUBLICAIN
(Parrainage civil)
Imprimé à compléter et à remettre au guichet des mariages
Service état civil
AGENT AYANT INSTRUIT LA DEMANDE : ………………………………………………………..
ENFANT (joindre une copie de l’acte de naissance de l’enfant – si enfant né à Lille, préciser
seulement sa date de naissance)
Nom et prénoms
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Date/lieu de naissance
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Domicile
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PÈRE (joindre un justificatif de domicile)
Nom et prénoms
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Domicile
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…………………………………………………………………………
Téléphone
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MÈRE (joindre un justificatif de domicile – sauf si domicile commun)
Nom et prénoms
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Domicile
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…………………………………………………………………………
Téléphone
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Situation Matrimoniale des parents
□ non mariés
□ mariés
□ séparés
PÔLE VIE CITOYENNE ET ANIMATIONS DE PROXIMITÉ – Direction de l’état civil et des cimetières
Ouvert lundi, mardi, mercredi, vendredi de 8h à 17h – jeudi de 13h30 à 17h – samedi de 8h à 12h
Tél : 03.20.49.52.13 – Fax : 03.20.49.57.19
PARRAIN(S) (vérifier avec exactitude l’orthographe + photocopie pièce(s) d’identité) – 2 maximum
Nom(s) et prénom(s)
………………………………………………………………………………...
Nom(s) et prénom(s)
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MARRAINE(S) (vérifier avec exactitude l’orthographe + photocopie pièce(s) d’identité) – 2
maximum
Nom(s) et prénom(s)
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Nom(s) et prénom(s)
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CÉRÉMONIE (proposition de 3 dates)
1) Samedi :…………………. 2) Samedi : …………………. 3) Samedi : ……………
Si la filiation de l’enfant est établie à l’égard des deux parents, il y a lieu de préciser si la
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démarche est conjointe
(présence des 2 parents) ou individuelle
(présence d’un seul
parent) en vue de la rédaction personnalisée du texte et du certificat de parrainage civil.
SIGNATURE(S)
du père
de la mère