Bulletin d`Adhésion 2015

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Bulletin d’Adhésion 2015
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Coordonnées
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(Cochez l’adhésion que vous souhaitez prendre)
Choix de l’Adhésion*
L’adhésion Annuel : Vous participez à toutes les activités du club, vous rentrez en
compétition nationale avec le Club des Clubs de poker en France.
(Hors événements spéciaux)
40€
L’adhésion Semestriel : Vous participez à toutes les activités du club
(Hors championnats Club des Clubs de poker).
20€
Droit à l’image
(Cocher la case pour nous donner l’accord)
J'autorise la diffusion de mon image dans le cadre de la promotion de l'association.
Pseudonymes*
Pseudo tournoi: ……………………………..Pseudo PokerStars:………………………………….
Je
soussigné,
……………………………………………………………………………,
avoir
pris
connaissance du règlement intérieur de l'association, être majeur et l'accepte en signant ce document.
Je joins, à mon bulletin d’adhésion, le règlement de ma cotisation, en espèce ou par chèque à l'ordre
de : Vegas Poker Club. J’autorise qu’on me contacte par SMS pour des informations relatives au
Vegas Poker Club.
Signature de l’adhérent
Cadre réservé aux membres du CA du Vegas Poker Club
Cotisation : o Espèces :
o Chèque N° :
Date :
€
M:
€
Visa
Les informations recueillies sont nécessaires à votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées
aux membres du bureau de l’association uniquement.
Association Vegas Poker Club – Association Loi 1901 numéro W383003170 – siège sociale : 378, Rte du
Stade 38150 AGNIN – siège de gestion : 41, ZA Varambon 38370 SAINT CLAIR DU RHÔNE
Contact téléphone : 06 31 20 18 14 (Jérôme, président de l’association)