Demande de transposition de nom et/ou de prénom(s

Ministère de la Justice
Service de l’Indigénat
Demande de transposition de nom et/ou de prénom(s) conformément à la
loi du 7 juin 1989
Antrag zur Anpassung des Namens und/oder der/des Vornamen(s) gemäß des
Gesetzes vom 7. Juni 1989
Monsieur le Ministre de la Justice,
Herr Justizminister,
Je soussigné(e)
Ich Unterzeichnete(r)
Nom :
Name :
Prénom(s) :
Vorname(n) :
né(e) le :
geboren am :
à:
in :
demeurant à :
wohnhaft in :
(Indiquez toutes les composantes de votre nom / Geben Sie Ihren vollständigen Namen an)
(Indiquez tous vos prénoms / Geben Sie alle Ihre Vornamen an)
(Date de naissance / Geburtsdatum)
(Lieu et pays de naissance / Geburtsort und –land)
(Code postal et localité / Postleitzahl und Ortschaft)
(Numéro et rue / Hausnummer und Straße)
demande d’être autorisé(e) à porter les nom et prénom(s) suivants :
beantrage die Erlaubnis zu bekommen folgende Namen und Vorname(n) zu tragen :
Nom :
Name :
Prénom(s) :
Vorname(n) :
(Nom que vous souhaitez porter à l’avenir / Name den Sie in Zukunft tragen möchten)
(Prénom(s) que vous souhaitez porter à l’avenir / Vorname(n) den/die Sie in Zukunft tragen möchten)
(Lieu / Ort)
, le
, den
(Date / Datum)
(Signature / Unterschrift)
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