Formulaire 4066 - Inscription d`un cabinet médical ou modification

Inscription d’un cabinet médical
ou modification relative à un cabinet
Médecins omnipraticiens
1. Situation
Inscription d’un cabinet
Année
L’inscription d’un cabinet auprès de la Régie de l’assurance maladie du Québec implique
qu’aucune autre demande de numéro de facturation n’a été effectuée pour ce cabinet.
Année
Mois
Jour
Mois
Date d’inscription
Jour
La date d’inscription ne
doit pas être antérieure
au 1er novembre 2007.
Modification relative à un cabinet
Date de modification
Fermeture
Changement d’adresse
Changement de médecin contact
Inscription comme lieu de formation (Entente particulière – médecins enseignants)
Autre modification :
2. Renseignements sur le cabinet
Numéro de facturation Nom du cabinet
(si disponible)
Adresse du cabinet
Numéro
Rue
Bureau
Municipalité
Province
Code postal
3. Renseignements sur le médecin contact
Nom de famille
Numéro de téléphone
Ind. régional
Prénom
Numéro de télécopieur
Ind. régional
Poste
Numéro de pratique
Adresse de courriel
Année
Signature du médecin contact
Veuillez transmettre ce formulaire par courrier à l’adresse suivante :
Régie de l’assurance maladie du Québec
Case postale 500
Québec (Québec) G1K 7B4
ou par télécopieur : 418 646-8110
4066 229 16/11
Mois
Date
Jour