le nodule toxique thyroidien

LE NODULE TOXIQUE THYROIDIEN
JULHES Clément DCEM 2
Septembre 2012
Motif d’hospitalisation
Patiente de 51 ans DT2 adressée par son MT
pour bilan et prise en charge d’un nodule
toxique thyroïdien dans un contexte d’AEG
ATCD
• Familiaux : grand-mère
diabétique décédée, HTA
chez la mère
• Médicaux : DT2 depuis 2004,
HTA, dyslipidémie, asthme,
insuffisante aortique,
trouble du rythme supraventriculaire, salpingite et
pyélonéphrite à répétition,
hernie discale
• Chirurgicaux : hystérectomie
+ annexectomie,
appendicectomie
• Gynécologiques : G5P2,
ménopausée
Traitement
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Metformine
Bricanyl
Bromazépam
Périndopril
Lercanidipine
Clopidogrel
Flécaïne
HDLM
• Découverte fortuite d’un nodule du lobe gauche de la thyroïde sur une
EDTSA dans le cadre d’un bilan cardio-vasculaire (patiente suivie pour
trouble du rythme supra ventriculaire et fuite aortique)
• Echo thyroïdienne : nodule d’écho-structure mixte de 30x24x15mm
contenant une formation liquidienne de 20 mm vascularisé en périphérie
• La TSH est normale
• Patiente adressée par son médecin traitant devant une AEG avec perte de
10 kg en un mois associée à des vomissements post-prandiaux précoces,
une dysphagie et une dysphonie
DANS LE SERVICE
• EXAMEN CLINIQUE :
Nervosité, irritabilité, insomnie, appétit conservé
Thyroïde : nodule ferme face antérieure du lobe gauche, mobile à la
déglutition, non douloureux, pas de thrill, dysphonie et dysphagie
récentes, pas d’adénopathie cervicale palpable
Cardiovasculaire : pas de palpitation ni de douleur thoracique, bruits du cœur
réguliers à 76 bpm, souffle systolique de RA 3/6, pas d’OMI
Digestif : vomissements post-prandiaux précoces évoluant depuis un mois,
aux solides puis aux liquides, pas de diarrhée
DANS LE SERVICE
• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Biologie:
TSH = 0,20 mUI/L (0,35-4,94)
T4 = 14,5 pmol/L (9-19)
T3 = 4,4 pmol/L (2,6-5,7)
Imagerie :
Echographie : volumineux nodule du lobe gauche isoéchogène et
largement kystisé. Pas de nodules contro-latéraux.
Scintigraphie : volumineux nodule chaud du lobe gauche, modérément
hétérogène, avec extinction en cours du reste du parenchyme thyroïdien.
EVOLUTION
• Signes compressifs ?
- nodule toxique rarement compressif
- à la radio : pas de déviation trachéale
• La patiente continue à vomir tout ce qu’elle mange
• Arrêt du glucophage (possible effet iatrogène) sans amélioration
• FOGD retrouve une oesophagite de grade B
DECISION THERAPEUTIQUE :
prise en charge chirurgicale
NODULE TOXIQUE THYROIDIEN
RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIE
• Mutation gêne du R. à la TSH
• Souvent isolé, 1e temps chaud, ne freinant pas le parenchyme sain, sans
anomalie T3 T4 TSH
• Le plus souvent devient toxique = hypersécrétant, le parenchyme devient
hypofixant
• Nécrose fréquente : hétérogène à la scintigraphie
RAPPEL
• Terrain : femme d’âge mûr (40-60 ans)
• Clinique : palpation du ou des nodule(s), hyperthyroïdie souvent
infraclinique
• Paraclinique :
o Anticorps négatif
o Echo : nodule hypoéchogène, vitesse intra nodulaire élevée,
hypervascularisé au doppler
o Scinti : hyperfixation localisée (nodules chauds), extinction du parenchyme
sain
• Complications : rares
• Traitement : chirurgie par loboisthmectomie, iode 131 radio-actif
(injection intra-nodulaire percutané d’éthanol)
RAPPEL (item 241)
Objectif ECN : diagnostiquer un goitre et un nodule thyroïdien. Argumenter
l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
K thyroïdien :
o Masse cervicale ferme, dure, voire
pierreuse, aux limites irrégulière, indolore
o Siège apical
o Adénopathie cervicale
Goitre toxique :
masse ferme non dure, mobile,
indolore
fébricule, tachycardie, HTA
tremblements extrémités
Paraclinique :
o TSH puis T3, T4 et Ac antithyroïdiens si TSH anormale
o Iodémie, iodurie
o Thyrocalcitonine
o Echographie et scintigraphie à l’iode 123
o Cytoponction +/- cervicotomie exploratrice
Rappel (item 241)
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o
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o
Aspect échographique d’un nodule malin (score ti-rads) :
Grande taille
Solide
Hypo-échogène
Pas de halo clair péri-nodulaire
Micro-calcifications
Vascularisation centripète au doppler
ADP cervicales pathologique
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Indications cytoponction en fonction de la taille du nodule :
< 0,7 cm surveillance 1x/an
Entre 0,7 et 2 cm : cytoponction si contexte à risque
> 2 cm : systématique
ETUDE D’ARTICLE
• Introduction
o Etude parue en 2008 dans la revue American Journal of Radiology : 190
o Contexte : alors que les thérapies conventionnelles des nodules toxiques
thyroïdiens (chirurgie et radiothérapie iodée) présentent un risque
d’hypothyroïdie séquellaire définitive, l’injection percutanée d’éthanol
(IPE) écho-guidée pourrait représenter une alternative
o Objectif : montrer l’efficacité à long terme de l’injection intra-nodulaire
percutanée d’éthanol comme traitement des nodules toxiques thyroïdiens
ETUDE D’ARTICLE (2)
• Matériel et méthodes
o Etude rétrospective non comparative portant sur 125 patients (88
femmes, 37 hommes) entre 17 et 76 ans, avec 127 nodules toxiques
thyroïdiens traités par IPE, menée entre octobre 1993 et juillet 2006
o Critère d’inclusion : nodules simples ou multiples à la scintigraphie, TSH
basse et contrindication ou refus des méthodes conventionnelles
o Critère d’évaluation : diminution de l’activité du nodule : ablation
complète ou partielle
o Protocole : 1e cycle d’injection, évaluation scintigraphique après 2 mois, si
persistance de tissu hyper sécrétant : 2e cycle d’injections ; puis
réévaluation (2 et 6 mois)
Diagramme de flux montrant les résultats de l’IPE dans cette étude
ETUDE D’ARTICLE (3)
• Résultats
o 3 patients sur 125 ont refusé une seconde session d’IPE (douleurs)
o Cure complète (absence d’hyperactivité du nodule et parenchyme normal)
obtenue pour 115 des 124 nodules traités (92,7%)
o Hyperfonction résiduelle (cure partielle) pour 9 sur 124 nodules (7,3%)
o Pourcentage de cure complète inversement proportionnel à la taille des
nodules (≤ 10 ml = 94% ; ≥ 30 ml = 89,5%)
o Complications majeures (atteinte du nerf laryngée, abcès et hématome) =
3,2%
o Tous les patients étaient euthyroïdiens lors du suivi ultérieur (TSH normale
ou basse, T3 T4 normales)
ETUDE D’ARTICLE (4)
• Conclusion
o Le traitement par IPE est une thérapie sûre, bien tolérée, efficace et peut
coûteuse pour les petits nodules et les plus gros (≥ 30 ml).
o L’IPE peut être considérée comme une alternative valable à la chirurgie et
à l’iode 131.
o L’efficacité de l’IPE est prouvée sur le long terme.
o Cependant des études prospectives et randomisées comparant la
chirurgie, la radiothérapie et l’IPE sont nécessaires afin de déterminer les
indications de ces différentes thérapies.
• Discussion
o Etude rétrospective, non en intention de traiter, calcul du nombre de
sujets, pas de critère d’évaluation claire et unique.