Décharge JET SKI 2015 - Un fauteuil à la mer

Giens le
SAISON 2015
Je soussigné(e)
Personne handicapée
Fauteuil roulant
Accompagnant
marchant
déclare sur l'honneur :
Ne pas être hospitalisé(e) à l'Hôpital Renée Sabran
Avoir été informé(e) par un moniteur, des risques ainsi que des contre-indications
médicales inhérents à la pratique de ce sport.
Ne présenter aucune contre indication médicale à la pratique du jet ski.
Avoir pris connaissance que le jet-ski était mis à ma disposition par l'association
UN FAUTEUIL A LA MER, que durant l'initiation j'en aurai juridiquement la garde, et qu'en
conséquence je ne pourrai en aucune manière la poursuivre pour tous problèmes
qui pourraient résulter de l'initiation prévue pendant la saison 2015.
Accepter d'être filmé(e) et photographié(e). Autoriser un libre droit à l'image décerné
à l'association Un Fauteuil à La Mer.
Signature du pratiquant (ou de son représentant) précédée de la mention "lu et approuvé"
Signature
Association UN FAUTEUIL A LA MER - Hôpital Renée Sabran - Boulevard Edouard Herriot - 83400 HYERES